We hebben 216 gasten online

De prostaat blijft opspelen

Gepost in Gezondheid

Maarten Evenblij in Volkskrant zaterdag 11 september 2010

Veel mannen van 55 jaar en ouder willen worden getest op het prostaateiwit PSA. Maar de vraag is of dat alle ongemak en angst waard is. Door Maarten Evenblij

Het zit arts Henk Scholten nog steeds niet lekker. Anderhalf jaar geleden presenteerden Rotterdamse wetenschappers van het Erasmus MC in het NOS-Journaal de resultaten van een Europees onderzoek naar het testen van mannelijke 55-plussers op het eiwit prostaat specifiek antigeen (PSA). Hun conclusies waren veel te positief, vindt Scholten.

Zijn gram richt zich nu op het uitblijven van een beloofde studie over de kwaliteit van leven van de mannen die hun PSA hebben laten prikken. ‘Zolang die studies er niet zijn’, zegt Scholten, ‘moet het terughoudende standpunt van huisartsen en urologen over PSA-screening veranderen in een afwijzend standpunt. Ook moeten zorgverzekeraars de PSA-test voor vroege opsporing van prostaatkanker uit het basispakket halen.’

Als er veel van het eiwit PSA in het bloed zit, duidt dat op een mogelijke tumor in de prostaat. Maar lang niet altijd. Bij een vervolgonderzoek van de prostaat, door een biopsie, treft de arts bij hooguit een kwart van de mannen ook werkelijk tumorweefsel aan. Bovendien wordt dat tumorweefsel bij zo’n 40 procent uiteindelijk geen dodelijke tumor.

Er zitten dus nogal wat haken en ogen aan de effectiviteit van de PSA-test en de diagnostische methoden die erop volgen. Het Rotterdams-Europese onderzoek (ERSPC) laat zien dat er 1.410 mannen op PSA moeten worden getest om één sterfgeval te voorkomen. Vervolgens moeten er 48 van hen chirurgisch of radiotherapeutisch worden behandeld. Daarmee kan het aantal sterfgevallen door prostaatkanker in negen jaar met 20 procent verminderen.

Bij de 2.500 mannen die jaarlijks in Nederland aan prostaatkanker sterven, lijkt dat heel wat, namelijk een kleine 500. Maar van die 2.500 is tweederde (ruim) boven de 75 jaar. Op basis van het Europese onderzoek kun je ook zeggen dat er dankzij een PSA-screening niet 0,36 procent van de deelnemers binnen negen jaar overlijdt, zoals in de controlegroep, maar 0,29 procent. Zo bezien is er een verbetering van slechts 0,07 procentpunt. En zo ziet Scholten het ook.

Scholten wijst verder op de stress die samenhangt met de test en het vervolgonderzoek, zoals het met een naaldje in de prostaat prikken om weefsel te verzamelen. De ernstigste implicaties hebben volgens hem echter te maken met de behandeling: het chirurgisch verwijderen van de prostaat (al dan niet met een operatierobot), het bestralen van de prostaat of het inbrengen van radioactieve zaadjes die het tumorweefsel van binnenuit moeten vernietigen. Hij spreekt van ‘martelpraktijken’. Afhankelijk van de leeftijd van de patiënt en de gebruikte techniek raakt 30 tot 70 procent door zo’n behandeling impotent doordat zenuwen beschadigd raken. Bovendien wordt 5 tot 10 procent van de patiënten incontinent. Het is dan wel een erg groot offer, aldus Scholten, om 48 mannen daaraan bloot te stellen en er zo één te redden.

‘Ik verwacht voorlopig niet, wellicht zelfs nooit, dat er in Nederland een algemene PSA-screening zal komen’, zegt prof. dr. Chris Bangma, uroloog bij het Erasmus MC en een van de hoofdonderzoekers van de ERSPC-studie. ‘Dat hebben we ook nooit willen beweren. We hebben wel aangetoond dat PSA-bepalingen mensenlevens kunnen redden. Wil je ooit kunnen beslissen of het meten van PSA zinvol is, dan zul je dat eerst op grote schaal moeten onderzoeken.’

Overigens verwacht Bangma dat de uitkomsten van het onderzoek gunstiger zullen zijn als de deelnemers langer worden gevolgd. Dat geldt vooral voor Nederland, want daar is het aantal gevallen van prostaatkanker groter dan in

Veel mannen vragen om operatie tegen prostaatkanker

veel andere Europese landen. ‘Ook op basis van een al langer lopende studie in Zweden, waar de situatie vergelijkbaar is met die in Nederland, verwacht ik dat we hier uit zullen komen bij een sterftevermindering van 40 procent.’

Maar dan nog is dat geen reden om over te gaan op PSA-screening, vindt Bangma. ‘Zelfs al zal door betere diagnostische technieken de verhouding gunstiger worden dan 1 op 48. Want wat voor interventie is dat, als je bij zes van de twaalf mannen de ontwikkeling van een eventuele tumor moet volgen, met de ermee gepaard gaande stress en invasieve controle, en dat de andere zes een heftige ingreep moeten ondergaan om één prostaatdode te voorkomen? Dat wil echter niet zeggen dat we de bestaande technieken niet moeten proberen te verbeteren en beschikbaar maken voor specifieke doelgroepen, zoals voor relatief jonge mannen en mannen bij wie veel prostaatkanker in de familie voorkomt.’

Scholten is er niet tevreden mee. ‘Stoppen met die PSA-bepalingen’, meent hij. ‘Het woord kanker maakt mensen ongerust, en door ze de mogelijkheid van PSA te bieden, laat je mannen het hoofd in een strop steken. Ze beginnen met een schijnbaar onschuldige bloedbepaling en worden een heel medisch circuit ingezogen, waarbij die biopsie een steekproef is die in ongeveer de helft van de gevallen zelfs niets zegt over de ware aard van de tumor.’

Hier bevindt Scholten zich in goed gezelschap van de ontdekker van het PSA-eiwit, prof. Richard Ablin. Hij riep in The New York Times de medische gemeenschap op dit soort testen te staken. ‘Ik had nooit kunnen dromen dat mijn ontdekking van veertig jaar geleden zou leiden tot zo’n door winst gedreven ramp voor de volksgezondheid.’

Dr. Paul Kil, uroloog in het Tilburgse St. Elisabeth Ziekenhuis en voormalig voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Urologie, voelt zich een beetje tussen Scilla en Charybdis. ‘Wij zijn, net als het Nederlands Huisartsen Genootschap, zeer terughoudend bij het testen op PSA. Veel mannen boven de 50 krijgen moeite met plassen en denken dan aan prostaatkanker en PSA-screening. Maar een tumor is zelden de oorzaak van plasklachten. PSA-onderzoek leidt tot over-diagnose en overbehandeling. Dikwijls zadel je iemand op met de diagnose prostaatkanker en de mededeling dat je er niets aan doet omdat daar geen duidelijke reden voor is. Dat is voor veel mannen moeilijk te verwerken. Geregeld komen ze na één, twee jaar vragen of je ze alsjeblieft toch wilt opereren.’

Een verbod op PSA-tests gaat Kil te ver. ‘Je kunt een individuele patiënt geen PSA-test onthouden, want wellicht onthoudt je daarmee een mogelijke kankerpatiënt een behandeling. Maar daaraan voorafgaand moeten ze wel zeer goed zijn geïnformeerd over de mogelijk negatieve consequenties en de ingrijpende beslissingen die daarmee gepaard gaan. In Amerika wordt nu 75 procent van de mannen met zo’n diagnose geopereerd. Hoewel het aantal PSA-bepalingen in Nederland toeneemt, is het aantal prostaatverwijderingen de laatste jaren gelijk gebleven: rond de 1.100 tot 1.200. Maar geregeld wordt een operatie toch gedaan omdat de patiënt het afwachten niet langer trekt.’

Ook dr. Tjerk Wiersma, huisarts en richtlijnontwikkelaar bij het Nederlands Huisartsen Genootschap, vindt de resultaten van het onderzoek tot nu toe ‘bedenkelijk’. ‘Een definitief oordeel over screening is een zaak van de Gezondheidsraad. Daarbij zijn ook de uitkomsten van de kwaliteit-van-leven-studie nodig. Ik kom in de praktijk vaak mannen tegen die blijven aandringen op dit onderzoek. De klant is uiteindelijk koning. Er is veel publiciteit over prostaat-bewustzijn en het belang van vroegtijdige diagnose. Opportunistische, niet door klachten gedreven screening is inmiddels wijdverbreid, en dat is niet zo gemakkelijk terug te draaien.’

Onderzoeker Bangma verwacht medio volgend jaar met de uitkomsten te komen van de ERSPC-studie waarbij de deelnemers tien jaar lang zijn gevolgd. Dan zal ook de studie verschijnen naar hoe de kwaliteit van leven van mannen wordt beïnvloed door wel en niet screenen. ‘Ik waardeer dat Scholten het probleem aankaart met argumenten’, zegt Bangma ten slotte. ‘Maar niet de toon waarop hij het doet. Het is heel goed dat deze dingen worden gezegd. Wij zijn gaandeweg het onderzoek genuanceerder geworden. Dat 40 procent van de mensen die op basis van een biopt een behandeling krijgen, een type kanker heeft waar zij nooit last van zullen krijgen, is nieuw. Dat getal is uit onze studie gekomen.’

Prostaatkanker in cijfers


De Nederlandse Kankerregistratie vertoont sinds 1989 een toename van de jaarlijks gevonden prostaatkankers van 4.200 tot meer dan 9.500 in 2008. Een correctie voor de veroudering van de bevolking levert een toename op van 50 procent, tot 99 prostaattumoren per 100 duizend mannen in 2008.

Kankerepidemioloog prof.dr. Bart Kiemeney van het UMC St Radboud in Nijmegen heeft de oorzaken onderzocht. ‘In de jaren negentig kwam dat door een groter bewustzijn over prostaatkanker en betere diagnostische methoden. Sinds 2001 komt de toename vooral door meer PSA-tests en worden er meer relatief onschuldige tumoren ontdekt. Dat de sterfte sinds de eeuwwisseling afneemt, heeft vooral te maken met de detectie en behandeling van de tumoren tien jaar eerder. Het is nog te vroeg om het effect van PSA-tests in Nederland te meten.’

Volgens het CBS is het aantal mannen dat zegt een PSA-test te hebben ondergaan, sinds 2001 verdubbeld. Kiemeney: ‘ In het begin van het grootschalig gebruik van PSA, vanaf 2000, ging men bij een positief biopt direct opereren of bestralen, nu wordt vaker gekozen voor een afwachtend beleid. Patiënten vinden dat vaak moeilijk.’