Vervolg inhoudsindicatie
Ad 1. Het hof heeft aan de verklaring van de getuige-deskundige niet een andere strekking gegeven dan de getuige-deskundige daaraan kennelijk heeft bedoeld te geven. Ad 2. a) Het is aan de rechter die over de feiten oordeelt voorbehouden om, binnen de door de wet getrokken grenzen, van het beschikbare materiaal datgene t.b.v. een bewezenverklaring tot het bewijs te bezigen wat deze uit een oogpunt van betrouwbaarheid daartoe dienstig voorkomt en terzijde te stellen wat hij voor het bewijs van geen waarde acht. Deze beslissing inzake die selectie en waardering, die - behoudens bijzondere gevallen - geen motivering behoeft, kan in cassatie niet met vrucht worden bestreden (HR NJ 2000, 380). b) Indien de rechter in een aanvullende bewijsoverweging zijn bewijsbeslissing nader heeft gemotiveerd en zich in een dergelijke bewijsoverweging heeft beroepen op feiten of omstandigheden die door hem redengevend worden geacht voor de bewezenverklaring, dient de rechter hetzij de bewijsmiddelen waaraan hij deze feiten en omstandigheden heeft ontleend in zijn uitspraak op te nemen, hetzij in zijn overweging met een voldoende mate van nauwkeurigheid die feiten of omstandigheden alsmede de wettige bewijsmiddelen waaraan die feiten of omstandigheden zijn ontleend, aan te duiden (HR NJ 2004, 165). c) Mede o.g.v. de MvT bij art. 341 Sv moet worden aangenomen dat een verklaring van verdachte die naar het oordeel van de rechter kennelijk leugenachtig is en is afgelegd om de waarheid te bemantelen, bij de bewijsvoering kan worden gebruikt. Zodanig oordeel zal dan wel zijn grondslag moeten vinden in andere bewijsmiddelen dan verklaring(en) van verdachte (HR NJ 2002, 567). d) Geen rechtsregel staat eraan in de weg dat de rechter, indien een verdachte voor een omstandigheid die op zichzelf of in samenhang met de verdere inhoud van de bewijsmiddelen beschouwd redengevend moet worden geacht voor het bewijs van het aan hem tenlastegelegde feit, geen redelijke - die redengevendheid ontzenuwende - verklaring heeft gegeven, zulks in zijn overwegingen omtrent het gebezigde bewijsmateriaal betrekt (HR NJ 1997, 584). e) Of de door de feitenrechter in zijn bewijsmotivering vastgestelde feiten en omstandigheden juist zijn, kan in cassatie niet worden onderzocht. Dat geldt ook voor conclusies van feitelijke aard die de feitenrechter heeft getrokken uit de feiten en omstandigheden die in de bewijsmiddelen zijn vastgesteld. Dergelijke vaststellingen en gevolgtrekkingen kunnen in cassatie slechts op hun begrijpelijkheid worden onderzocht (HR LJN AD3530). Ad 3. ‘s Hofs bewijsvoering is niet in strijd met hetgeen hiervoor is vooropgesteld. Het hof heeft in zijn bewijsoverwegingen t.a.v. het onder 2, 6, 7, 8, 9, 10, 13 en 16 tenlastegelegde mogen betrekken dat verdachte t.a.v. de feiten onder 1 en 5 kennelijk leugenachtige verklaringen heeft afgelegd. Gelet op de gelijksoortige context waarin alle bewezenverklaarde feiten zijn begaan, is niet onbegrijpelijk dat het hof ook bij de beoordeling van de overige feiten mede op die omstandigheid acht heeft geslagen. Het heeft daarop mede zijn oordeel kunnen gronden aangaande de mate van betrouwbaarheid van de verklaringen die verdachte heeft afgelegd ten aanzien van haar handelen in de soortgelijke context van de onder 2, 6, 7, 8, 9, 10, 13 en 16 tenlastegelegde feiten. Ad 4. Het hof heeft in zijn oordeel dat verdachte de onder 2, 6, 7, 8, 9, 10, 13 en 16 tenlastegelegde feiten heeft begaan, mede betrokken dat de feitelijke gang van zaken t.a.v. deze feiten, waaronder begrepen de context waarbinnen zij zich hebben toegedragen, de omstandigheden waarmee zij zijn omgeven en het desbetreffende handelen van verdachte alsmede de verklaringen die verdachte daarover heeft afgelegd, op essentiële punten belangrijke overeenkomsten vertoonde met de feitelijke gang van zaken t.a.v. het onder 1 en 5 bewezenverklaarde en de verklaringen van verdachte dienaangaande. Dit heeft het hof zonder schending van enige rechtsregel kunnen doen. De klacht dat de bewezenverklaring van geen enkel feit in overwegende mate mag berusten op schakelbewijs, stelt een eis die het recht niet kent. Ad 5. Het hof heeft de tenlastelegging v.w.b. de in het middel bedoelde feiten zo uitgelegd dat deze naar de bedoeling van de steller daarvan alle handelingen van verdachte van welke aard ook omvat die met het tenlastegelegde opzet zijn begaan en in het geval van de voltooide delicten tot de dood hebben geleid, waarbij verder één soort handeling, te weten het toedienen van een hoeveelheid of hoeveelheden stof(fen), als mogelijkheid specifiek is genoemd. Het voorhanden bewijsmateriaal heeft het hof tot de conclusie gebracht dat de dood of het levensbedreigende incident door het handelen van verdachte is veroorzaakt, echter zonder dat kon worden vastgesteld welke (soort) handelingen dat zijn geweest, maar ook zonder dat het toedienen van een of meer stoffen kon worden uitgesloten. Gelet daarop heeft het Hof zonder schending van enige rechtsregel telkens kunnen bewezen verklaren dat sprake is geweest van het toedienen van een of meer stoffen en/of het verrichten van een of meer andere handelingen aan het lichaam van de betrokken persoon en staat de enkele omstandigheid dat geen nadere keuze kon worden gemaakt, niet aan een toereikende motivering van de bewezenverklaring in de weg. Ad 6. Het hof oordeelde dat het verhoor van de getuige-deskundige over de mogelijkheden van een leugendetector-test redelijkerwijs niet van belang kon zijn voor enige in deze strafzaak te nemen beslissing, omdat het Hof - onafhankelijk van de mogelijke uitkomsten van dat verhoor - de uitslag van een mogelijke test met een leugendetector niet bruikbaar achtte voor enige in deze strafzaak te nemen beslissing, meer in het bijzonder de beslissing over de vraag of het tenlastegelegde bewezen kon worden verklaard. Dat oordeel is onjuist noch onbegrijpelijk. Het is immers van algemene bekendheid dat de toepassing van de leugendetector met het oog op de strafrechtelijke waarheidsvinding uiterst omstreden is wegens de onbetrouwbaarheid ervan. Ad 7. Tegenstrijdigheid in motivering strafbaarheid/toerekeningsvatbaarheid (‘geen aanknopingspunt om anders dan volledig toe te rekenen’) en sanctieoplegging (‘bestaan causaal verband tussen gebrekkige ontwikkeling geestvermogens en levensdelicten aannemelijk geworden’, ‘er moet ernstig rekening mee worden gehouden dat verdachte t.t.v. bewezenverklaarde feiten leed aan een ziekelijke stoornis van haar geestvermogens en dat er een causaal verband is tussen die stoornis en de bewezenverklaarde levensdelicten’). Weliswaar is in het recht geen steun te vinden voor de opvatting dat de oplegging van een tbs met dwangverpleging nooit mogelijk is indien bij de beslissing over de strafbaarheid van verdachte het feit aan hem wordt toegerekend, maar in dit geval is de motivering die aan beide beslissingen door het Hof ten grondslag is gelegd, als geheel onvoldoende begrijpelijk. Ad 8. Het opleggen van tbs met dwangverpleging naast een levenslange gevangenisstraf is weliswaar in de wet niet met zoveel woorden uitgesloten, maar die straf en maatregel zijn niet met elkaar te verenigen. Met het opleggen van een levenslange gevangenisstraf beoogt de rechter te voorkomen dat de veroordeelde nog terugkeert in de samenleving, zodat een op die terugkeer gerichte behandeling van een geestelijke stoornis van veroordeelde niet aan de orde is. Daarentegen strekt de tenuitvoerlegging van de maatregel van tbs met dwangverpleging er (mede) toe de veroordeelde na een verpleging die tot het gewenste resultaat heeft geleid, te doen terugkeren in de maatschappij. Ad 9. Ingevolge art. 122.1 Gw wordt gratie verleend bij KB, zulks na advies van de rechter. Door reeds bij de oplegging van de straf en maatregel rekening te houden met de mogelijkheid dat op enig moment ten aanzien van de op te leggen straf gratie zal worden verleend, heeft het hof zich begeven op een terrein waarop het slechts bevoegd is te adviseren en wel eerst nadat een verzoek is ingediend.
14 maart 2006
Strafkamer
nr. 03431/04
Hoge Raad der Nederlanden
Arrest
op het beroep in cassatie tegen een arrest van het Gerechtshof te 's-Gravenhage van 18 juni 2004, nummer 22/001810-03, in de strafzaak tegen:
[verdachte], geboren te [geboorteplaats] op [geboortedatum] 1961, ten tijde van de betekening van de aanzegging gedetineerd in de Penitentiaire Inrichting voor Vrouwen te Nieuwersluis.
1. De bestreden uitspraak
Het Hof heeft in hoger beroep - met vernietiging van een vonnis van de Rechtbank te 's-Gravenhage van 24 maart 2003 - de verdachte vrijgesproken van het bij inleidende dagvaarding onder 3. primair en subsidiair, 4. primair en subsidiair, 11. primair, subsidiair en meer subsidiair, 12. primair, subsidiair en meer subsidiair, 14. primair, subsidiair en meer subsidiair, 15. primair, subsidiair en meer subsidiair, 17. primair, subsidiair en meer subsidiair, 18. primair, subsidiair en meer subsidiair, 19., 20. primair en subsidiair en 21. primair en subsidiair tenlastegelegde en haar voorts ter zake van 1., 6. primair, 7. primair, 8. primair, 10. primair, 13. primair en 16. primair opleverende "moord, meermalen gepleegd", 2. primair, 5. primair en 9. primair opleverende "poging tot moord, meermalen gepleegd", 22. primair "diefstal", 23. primair "medeplegen van valsheid in geschrift, meermalen gepleegd", 24. "in de gevallen waarin een wettelijk voorschrift een verklaring onder ede vordert, mondeling een valse verklaring onder ede afleggen", 25. "valsheid in geschrift, meermalen gepleegd" en 26. primair "verduistering, meermalen gepleegd" veroordeeld tot levenslange gevangenisstraf en daarbij bevolen dat de verdachte ter beschikking zal worden gesteld met bevel tot verpleging van overheidswege.
2. Geding in cassatie
2.1. Het beroep is ingesteld door de verdachte. Namens deze hebben mr. A.A. Franken en mr. A.E.M. Röttgering, beiden advocaat te Amsterdam, bij schriftuur middelen van cassatie voorgesteld. De schriftuur is aan dit arrest gehecht en maakt daarvan deel uit.
De plaatsvervangend Procureur-Generaal Fokkens heeft geconcludeerd tot verwerping van het beroep.
2.2. De Hoge Raad heeft kennisgenomen van het schriftelijk commentaar van de raadslieden op de conclusie van de plaatsvervangend Procureur-Generaal.
3. De zaak waar het in cassatie om gaat
3.1. In deze zaak is de verdachte, behalve ter zake van een aantal vermogensdelicten, valsheid in geschrift en meineed, veroordeeld voor zeven gevallen van moord en drie pogingen tot moord. Zij is vrijgesproken van onder meer acht gevallen van moord dan wel poging tot moord.
De middelen richten zich met klachten tegen het arrest van het Hof voorzover de verdachte daarbij ter zake van de levensdelicten is veroordeeld en tegen de hiervoor onder 1 vermelde straf en maatregel.
3.2. De bewezenverklaring komt voor wat betreft de levensdelicten daarop neer dat de verdachte:
a) in de periode van 18 september 2000 tot 4 september 2001, toen zij als verpleegkundige werkte in het Juliana Kinderziekenhuis te Den Haag (JKZ), vier kinderen om het leven heeft gebracht en ten aanzien van drie kinderen een poging tot moord heeft begaan (de hieronder in 3.3 weergegeven feiten onder de nrs. 1, 2, 5, 6, 7, 8 en 9);
b) in de maand november 1997, toen zij als uitzendkracht van Medi-Interim als verpleegkundige werkzaam was in het Rode Kruis Ziekenhuis (RKZ) in Den Haag, twee bejaarde patiënten heeft vermoord (feiten 10 en 13) en
c) op 9 mei 1997, toen zij als leerling-verpleegkundige stage liep in het Leijenburgh-ziekenhuis in Den Haag, een 87-jarige vrouw om het leven heeft gebracht (feit 16).
De onder a) bedoelde kinderen lagen op unit 1 van het JKZ, een afdeling voor medium care, met uitzondering van [slachtoffer 6] (feit 9) die op de Intensive Care/High Care (IC/HC) was opgenomen; op die afdeling liep de verdachte toen stage in het kader van haar opleiding tot kinderverpleegkundige. De hiervoor bedoelde volwassen slachtoffers waren opgenomen op verpleegafdelingen.
In twee gevallen heeft het Hof vastgesteld dat de dood dan wel het levensbedreigende incident het gevolg is geweest van vergiftiging, en wel voor wat betreft [slachtoffer 1] (feit 1) een digoxine-intoxicatie en voor wat betreft [slachtoffer 3] (feit 5) een vergiftiging met chloralhydraat. Verder was in alle gevallen sprake van een plotseling, medisch onverklaarbaar overlijden of incident, dat zich telkens heeft voorgedaan terwijl of kort nadat de verdachte op de desbetreffende afdeling dienst had.
3.3. Ten laste van de verdachte is, voorzover hier van belang, bewezenverklaard dat:
"1.
zij op 04 september 2001 te 's-Gravenhage opzettelijk en met voorbedachten rade een persoon genaamd [slachtoffer 1] van het leven heeft beroofd, immers heeft verdachte met dat opzet en na kalm beraad en rustig overleg, die [slachtoffer 1] een grote hoeveelheid digoxine toegediend tengevolge van welke handeling voornoemde [slachtoffer 1] is overleden;
2. primair
zij op 01 september 2001 te 's-Gravenhage ter uitvoering van het door verdachte voorgenomen misdrijf om opzettelijk en met voorbedachten rade een persoon genaamd [slachtoffer 2] van het leven te beroven, met dat opzet en na kalm beraad en rustig overleg, die [slachtoffer 2] een of meer stof(fen) heeft toegediend en/of een of meer andere handeling(en) aan het lichaam van die [slachtoffer 2] heeft verricht als gevolg waarvan diens lichamelijke toestand ernstig is verslechterd, terwijl de uitvoering van dat voorgenomen misdrijf niet is voltooid;
5. primair
zij op 25 januari 2001 te 's-Gravenhage ter uitvoering van het door verdachte voorgenomen misdrijf om opzettelijk en met voorbedachten rade een persoon genaamd [slachtoffer 3] van het leven te beroven, met dat opzet en na kalm beraad en rustig overleg, die [slachtoffer 3] een grote hoeveelheid chloralhydraat heeft toegediend als gevolg waarvan het bewustzijn van die [slachtoffer 3] is verlaagd en diens lichamelijke toestand ernstig is verslechterd, terwijl de uitvoering van dat voorgenomen misdrijf niet is voltooid;
6. primair
zij op 23 februari 2001 te 's-Gravenhage opzettelijk en met voorbedachten rade een persoon genaamd [slachtoffer 3] van het leven heeft beroofd, immers verdachte met dat opzet en na kalm en rustig overleg, die [slachtoffer 3] een of meer stof(fen) toegediend en/of een of meer andere handeling(en) aan het lichaam van die [slachtoffer 3] verricht, tengevolge van welke handeling(en) voornoemde [slachtoffer 3] is overleden;
7. primair
zij op 25 oktober 2000 te 's-Gravenhage opzettelijk en met voorbedachten rade een persoon genaamd [slachtoffer 4] van het leven heeft beroofd, immers heeft verdachte met dat opzet en na kalm beraad en rustig overleg, die [slachtoffer 4] een of meer stof(fen) toegediend en/of een of meer andere handeling(en) aan het lichaam van die [slachtoffer 4] verricht, tengevolge van welke handeling(en) voornoemde [slachtoffer 4] is overleden;
8. primair
zij op 11 oktober 2000 te 's-Gravenhage opzettelijk en met voorbedachten rade een persoon genaamd [slachtoffer 5] van het leven heeft beroofd, immers heeft verdachte met dat opzet en na kalm beraad en rustig overleg, die [slachtoffer 5] een of meer stof(fen) toegediend en/of een of meer andere handeling(en) aan het lichaam van die [slachtoffer 5] verricht, tengevolge van welke handeling(en) voornoemde [slachtoffer 5] is overleden;
9. primair
zij op 18 september 2000 te 's-Gravenhage ter uitvoering van het door verdachte voorgenomen misdrijf om opzettelijk en met voorbedachten rade een persoon genaamd [slachtoffer 6] van het leven te beroven, met dat opzet en na kalm beraad en rustig overleg, die [slachtoffer 6] een of meer stof(fen) heeft toegediend en/of een of meer andere handeling(en) aan het lichaam van die [slachtoffer 6] heeft verricht als gevolg waarvan dier lichamelijke toestand ernstig is verslechterd, terwijl de uitvoering van dat voorgenomen misdrijf niet is voltooid;
10. primair
zij op 27 november 1997 te 's-Gravenhage opzettelijk en met voorbedachten rade een persoon genaamd [slachtoffer 7] van het leven heeft beroofd, immers heeft verdachte met dat opzet en na kalm beraad en rustig overleg, die [slachtoffer 7] een of meer stof(fen) toegediend en/of een of meer andere handeling(en) aan het lichaam van die [slachtoffer 7] verricht, tengevolge van welke handeling(en) voornoemde [slachtoffer 7] is overleden;
13. primair
zij op of omstreeks 06 november 1997 te 's-Gravenhage opzettelijk en met voorbedachten rade een persoon genaamd [slachtoffer 8] van het leven heeft beroofd, immers heeft verdachte met dat opzet en na kalm beraad en rustig overleg, die [slachtoffer 8] een of meer stof(fen) toegediend en/of een of meer andere handeling(en) aan het lichaam van die [slachtoffer 8] verricht, tengevolge van welke handeling(en) voornoemde [slachtoffer 8] is overleden;
16. primair
zij op 09 mei 1997 te 's-Gravenhage opzettelijk en met voorbedachten rade een persoon genaamd [slachtoffer 9] van het leven heeft beroofd, immers heeft verdachte met dat opzet en na kalm beraad en rustig overleg, die [slachtoffer 9] een of meer stof(fen) toegediend en/of een of meer andere handeling(en) aan het lichaam van die [slachtoffer 9] verricht, tengevolge waarvan voornoemde [slachtoffer 9] is overleden."
4. Beoordeling van het eerste middel
4.1. In het middel wordt opgekomen tegen de verwerping van het verweer dat de stand van de medische wetenschap zodanig is dat in bewijsrechtelijke zin niet van een onnatuurlijke oorzaak van een overlijden of van een levensbedreigend incident mag worden uitgegaan, indien geen natuurlijke oorzaak aanwijsbaar of aannemelijk is. Het middel bevat voorts onder meer de klacht dat het Hof de ter terechtzitting in hoger beroep van 23 maart 2004 afgelegde verklaring van de getuige-deskundige [getuige-deskundige 8] heeft gedenatureerd, althans dat het Hof zijn interpretatie van deze verklaring onvoldoende heeft gemotiveerd.
4.2.1. De bestreden uitspraak houdt het volgende in als beslissing op het in het middel bedoelde verweer:
"5.2
De verdediging heeft als verweer gevoerd dat de stand van de medische wetenschap niet zodanig is dat in geval van onverwacht overlijden of in geval van een plotseling overlijden of in geval van een plotseling optredend levensbedreigend incident kan worden uitgegaan van een niet-natuurlijke oorzaak, indien een natuurlijke oorzaak niet is gevonden en het overlijden of het incident niet past in het ziekteverloop.
5.3
De stelling van de verdediging dat in geval van een plotseling overlijden of in geval van een plotseling optredend levensbedreigend incident, indien een natuurlijke oorzaak niet is gevonden en het overlijden of het incident niet past in het ziekteverloop, niet kan worden uitgegaan van een niet-natuurlijke oorzaak is op zichzelf niet onjuist, maar dat heeft in de zienswijze van het hof minder met de stand van de medische wetenschap als wel met de wijze waarop en de omstandigheden waaronder de doodsoorzaak of de oorzaak van het levensbedreigende incident is vastgesteld, in het bijzonder de cultuur van een ziekenhuis, te maken.
5.4
Het hof zal deze zienswijze aan de hand van door verschillende medici afgelegde verklaringen adstrueren.
5.5
De chirurg [getuige-deskundige 9] heeft ter terechtzitting van 23 februari 2004 onder meer het volgende verklaard:
"Het ziekenhuis is een slechte plaats om te bewijzen dat iemand slechte dingen wil doen bij patiënten. Ons systeem is niet gemaakt om misdaad op te sporen. Wij hebben een systeem met veiligheden die allemaal in het belang van de gezondheid van onze patiënten zijn en niet om dingen op te sporen. Ons hele systeem in de gezondheidszorg is gebaseerd op het belang van de patiënt. Er zitten in dat systeem wel momenten ingebouwd waarop gekeken wordt of er fouten of vergissingen gemaakt worden maar niet of dit met opzet gebeurd is.
Ik heb geprobeerd om zo objectief mogelijk op grond van mijn kennis naar de dossiers te kijken. Met objectief bedoel ik dat ik de dossiers bekeken heb op de manier zoals ik gewend ben dit te doen als een patiënt overleden is en te beslissen zoals we dat elke maand doen: is hier een medische tekortkoming van een specialist of van het management of is het de ziekte van de patiënt?"
5.6
De chirurg [getuige-deskundige 22] heeft op diezelfde terechtzitting het volgende verklaard:
"Dat het overlijden van iemand die in het ziekenhuis ligt een onnatuurlijke oorzaak heeft, hoort niet in mijn differentiaal diagnose. Dit zou betekenen dat je in de richting van iemand gaat zoeken en dat er zich iets verdachts afgespeeld zou moeten hebben.
Ik vind dit bijzonder moeilijk en ik denk niet dat dit standaard tot mijn lijst gaat behoren in het zoeken van verklaringen voor een doodsoorzaak.
In principe is het zo dat het terrein van de onnatuurlijke dood niet wordt onderzocht en dat wanneer er geen toestemming tot obductie wordt gegeven het einde oefening is. De overleden patiënt wordt dan nog eens uitgebreid door ons besproken en alles wordt nog eens op een rijtje gezet. Iedere patiënt die overlijdt, wordt besproken."
5.7
Dergelijke evaluaties, die meestal kort na het overlijden of het levensbedreigende incident plaats vinden, zijn naar de stellige indruk van het hof, niet erg diepgaand. Zo verklaarde de toenmalige arts-assistent [betrokkene 3] op 2 oktober 2001 dat hij inzake het overlijden van [slachtoffer 3] telefonisch de gemeentelijk lijkschouwer de vraag heeft voorgelegd of de kinderarts [betrokkene 4] en hij wel een verklaring van natuurlijk overlijden mochten afgeven, dat hij haar toen heeft uitgelegd dat [slachtoffer 3] een narcose had ondergaan en dat hij kort daarvoor tevens nieuwe medicijnen had gekregen en dat hij later op de avond was overleden, dat zij hem vertelde dat het overlijden na het hebben van complicaties na een operatie onder natuurlijk overlijden valt, dat zij aan de hand van het verhaal van de gemeentelijk lijkschouwer een verklaring van natuurlijk overlijden hebben afgegeven en dat zij als reden "onbegrepen" hebben genoteerd omdat zij de oorzaak nog steeds niet wisten. Op zijn beurt verklaarde de kinderarts [betrokkene 4] op 20 september 2001 dat de lijkschouwer toen heeft gezegd dat een onverklaarbare dood nog niet hoeft te duiden op een onnatuurlijke dood en dat daarom er toch een verklaring van natuurlijke dood is afgegeven.
5.8
Gebleken is zelfs dat aan een zodanige evaluatie niet altijd de behandelend arts deelneemt. Zo is de verklaring van natuurlijk overlijden van [slachtoffer 1] afgegeven door de kinderarts [getuige-deskundige 5], die niet haar behandelend arts was en de toenmalige arts-assistent [getuige-deskundige 3], die blijkens zijn als getuige-deskundige op de terechtzitting van 19 februari 2004 afgelegde verklaring voor het eerst in het Juliana Kinderziekenhuis als arts-assistent dienst deed.
5.9
Bovendien is men afhankelijk van de waarnemingen van de arts-assistent en de verpleegkundige die op het moment van overlijden of het levensbedreigende incident aanwezig waren.
5.10
Als de evaluatie geen duidelijkheid verschaft over de doodsoorzaak wordt vaak een zogenaamde gelegenheidsdiagnose gesteld. Blijkens de verklaring van de chirurg [getuige-deskundige 21] op de terechtzitting van 23 februari 2004 wordt die gelegenheidsdiagnose gesteld als de arts uiteindelijk niets kan vinden. Uiteindelijk - zo verklaart deze getuige-deskundige - gaat men toch dood doordat de hersenen geen zuurstof meer krijgen en dat is of omdat het hart stopt met pompen of omdat de longen niet functioneren. Bij iemand die je dood in bed aantreft, is de doodsoorzaak vaak gelegen in het feit dat het hart om wat voor reden dan ook is gestopt met kloppen. Het klopt ook - zo vervolgt deze getuige-deskundige - dat er bij veel overleden patiënten een gelegenheidsdiagnose wordt gesteld.
Ook de deskundige [getuige-deskundige 10] verklaart ter terechtzitting van 23 maart 2004 dat de "hartdood" vaak als zogenaamde gelegenheids- of waarschijnlijkheidsdiagnose wordt gegeven.
5.11
Bij de berichtgeving over een overlijden aan de huisarts kan kennelijk worden volstaan met een zogenaamde werkdiagnose. Zo verklaart de kinderarts [getuige-deskundige 31] op de terechtzitting van 17 februari 2004:
"Een werkdiagnose wil zeggen dat je een mechanisme van overlijden bedenkt zonder dat je dat hebt kunnen bevestigen. Het is geen zekere diagnose. Een kenmerk van een werkdiagnose is dat er dingen zijn die er wel bij passen en er dingen zijn die er niet bij passen."
5.12
Soms kan door een obductie de doodsoorzaak worden vastgesteld. Maar voor een obductie is toestemming van de nabestaanden nodig. Een obductie is bovendien - zo verklaart de chirurg [getuige-deskundige 22] ter terechtzitting van 23 februari 2004 - iets om van te leren in de hoop dat als uit de obductie iets anders komt dan je van tevoren verwacht had je in de toekomst wel dingen gaat herkennen.
Een obductie wordt derhalve niet verricht om een niet-natuurlijke doodsoorzaak op het spoor te komen. De betekenis van een obductie is derhalve beperkt. Zo konden ook de pathologen [getuige-deskundige 20] en [getuige-deskundige 32] niet direct een aanwijsbare reden geven die tot het overlijden van [slachtoffer 1] heeft geleid, terwijl pas in hoger beroep, na een uitgebreid toxicologisch onderzoek door verschillende deskundigen, onomstotelijk is komen vast te staan dat zij vanwege een digoxine-vergiftiging is komen te overlijden.
5.13
Kenmerkend voor een cultuur van "het niet willen denken aan het doen van slechte dingen voor patiënten" is ook de handelwijze van de betrokken artsen bij het overlijden van [slachtoffer 1].
Zo vroeg de kinderarts [getuige-deskundige 5] zich af of er iets met het infuus kon zijn. Om dit uit te sluiten en omdat zij wel eens gehoord had dat er in België ooit eens iets anders in een infuuszak had gezeten dan dat er op had gestaan (fout fabrikant (cursief hof) verklaart zij dan vervolgens), is de infuuszak alsnog opgehaald. Ook wilde zij geen mogelijkheid onbenut laten om uit te zoeken wat de doodsoorzaak zou kunnen zijn door de infuuszak nog te laten onderzoeken. En vervolgens wordt dan bij de obductieaanvraag geen toxicologisch onderzoek gevraagd, aldus de toenmalige arts-assistent [getuige-deskundige 3] ter terechtzitting van 19 februari 2004, terwijl in de obductieaanvraag wél allerlei natuurlijke doodsoorzaken zijn genoemd zoals een ruiterembolie, een hartinfarct, een hersenbloeding of een andere bloeding.
5.14
Een en ander brengt het hof tot de conclusie dat in geval van een onverklaarbare doodsoorzaak steeds gezocht is naar een natuurlijke doodsoorzaak en geen gericht onderzoek heeft plaatsgevonden naar een onnatuurlijke doodsoorzaak. Een onnatuurlijke dood past niet in de differentiaal diagnose van een arts en in de cultuur van een ziekenhuis. Bij het onderzoek naar de doodsoorzaak wordt niet of nauwelijks gelet op feiten en omstandigheden die in de richting van een onnatuurlijke doodsoorzaak wijzen.
5.15
De kinderneuroloog [getuige-deskundige 4] heeft verklaard dat een kind niet van het ene moment op het andere moment doodgaat. Daar gaat veel meer tijd in zitten. Met name bij kinderen is het heel ongebruikelijk dat zij heel snel en zonder duidelijke doodsoorzaak overlijden.
Meestal zie je het overlijden van een kind van tevoren aankomen of er is een doodsoorzaak bekend.
5.16
Het hof leidt hieruit af dat er bij kinderen in geval van een plotseling en onverklaarbaar overlijden of levensbedreigend incident dus eerder dan bij volwassenen aan een onnatuurlijke oorzaak moet worden gedacht.
5.17
Ook deze omstandigheid is kennelijk niet van een zodanig gewicht dat in voorkomende gevallen in de richting van een onnatuurlijke doodsoorzaak wordt gedacht.
5.18
Des te opmerkelijker is het dat [getuige-deskundige 8] op de terechtzitting van 23 maart 2004 op basis van zijn deskundigheid de verantwoordelijkheid heeft willen dragen om voor alle incidenten die hij blijkens zijn rapport onverklaarbaar achtte, een externe oorzaak te noemen: "indien de ademweg afgesloten is of wordt, leidt dat tot problemen". "Daar wil ik het bij laten" - zo verklaart hij - "omdat al het andere tot speculatie leidt". Het hof begrijpt deze verklaring aldus dat hij niet alleen bij alle incidenten die hij in zijn rapport onverklaarbaar achtte dacht aan een externe oorzaak maar bovendien dat hij de afsluiting van de ademweg bij de betreffende kinderen op welke wijze dan ook allerminst speculatief achtte.
Opmerkelijk is bovendien dat deze deskundige deze conclusies trok op grond van de enkele bestudering van het medisch dossier en dat hij voor wat betreft de onduidelijkheid van de doodsoorzaak aan het ontbreken van een obductie geen doorslaggevende betekenis toekende.
5.19
Kennelijk is de stand van de medische wetenschap thans zodanig dat een ter zake deskundige aan de hand van zich in het medisch dossier bevindende gegevens, in ieder geval bij kinderen, in staat is om alle mogelijke verklaringen voor het overlijden of het levensbedreigende incident tenminste als onwaarschijnlijk ter zijde te stellen en een externe oorzaak als enige mogelijke verklaring aan te wijzen."
4.2.2. Bij de stukken van het geding bevindt zich een rapport van 10 maart 2004 van de getuige-deskundige [getuige-deskundige 8], emeritus hoogleraar kindergeneeskunde. Dit rapport houdt, voorzover voor de beoordeling van het middel van belang, het volgende in:
"Hierbij zend ik U mijn rapportage over de 7 patiënten waarvan de dossiers mij werden toegezonden.
(...)
[Slachtoffer 4], geboren [geboortedatum]
(...)
Wat hier gebeurd is, is niet duidelijk. De toestand van het kind was niet anders dan voorheen. Er waren altijd perioden dat hij wat minder ademhaalde, maar dat gebeurde langzaam en herstelde zich vanzelf. En nu is hij volgens verpleegkundige plotseling opgehouden met ademen, ± 20 minuten nadat hij door de arts is gezien. Mij lijkt dit onverklaarbaar.
(...)
[Slachtoffer 5], geboren [geboortedatum]
(...)
Uit al deze gegevens viel niet te verwachten dat dit kind plotseling moest overlijden. Alle waarden waren tot kort voor het incident normaal voor deze situatie. Zeker is er geen verbloeding opgetreden. Opvallend is dat het lijkt alsof er eerst een adembelemmering is opgetreden met daaropvolgend een hartstilstand. Daar waren al helemaal geen voortekenen van.
[Slachtoffer 2], geboren [geboortedatum]
(...)
Gegeven het feit dat hij in de dagen voor het incident geen opvallende verschijnselen vertoonde, dat hij 10 minuten tevoren nog door de dienstdoende arts is gezien die niets bijzonders constateerde en het gegeven dat hij na reanimatie snel weer opknapte, maakt de plotselinge hart- en ademstilstand onbegrijpelijk. Ook als de volgorde adem- en hartstilstand zou zijn geweest. Mijns inziens moet dit onverklaarbaar worden genoemd.
(...)
[Slachtoffer 6], geboren op [geboortedatum]
(...)
Op grond van de beschikbare gegevens moet geconcludeerd worden dat deze calamiteit niet past in het verloop van het ziektebeeld en dus onverklaarbaar is. De conclusie wordt versterkt door het feit dat de reanimatie snel succes had en het kind daarna niet meer iets dergelijks heeft vertoond en 12 dagen later naar huis is ontslagen."
4.2.3. Het proces-verbaal van de terechtzitting in hoger beroep van 23 maart 2004 houdt, voorzover voor de beoordeling van het middel van belang, het volgende in wat betreft het verhoor van de [getuige-deskundige 8]:
"De deskundige, [getuige-deskundige 8], geboren op [geboortedatum] 1929, emeritushoogleraar kindergeneeskunde, wonende te [woonplaats], verklaart als volgt -zakelijk weergegeven-:
Ik blijf bij de inhoud van mijn rapport zoals ik dat in opdracht van het hof heb opgesteld.
(...)
In mijn rapport heb ik ten aanzien van [slachtoffer 3] geconcludeerd dat er geen aanwijzingen bestonden dat er iets onverwachts zou gebeuren, met name niet dat er een ademstilstand zou optreden, alsmede dat niet uit te sluiten valt dat het sterk werkende en de overige medicatie versterkende medicijn dipiperon aan de noodlottige afloop heeft bijgedragen. Ik heb daarover overleg gehad met [betrokkene 5], farmacoloog. Dipiperon heeft een versterkend effect op oxazepam: de werking wordt versterkt door de combinatie van geneesmiddelen, zonder dat ik daarbij cijfers kan noemen. Oxazepam en chloralhydraat, op zich al behoorlijk sterke medicamenten, kreeg [slachtoffer 3] al geruime tijd, maar de dipiperon daaraan toegevoegd kan de farmaceutische werking van oxazepam en chloralhydraat, naast het eigen effect van dipiperon, toch versterkt hebben.
Mij wordt voorgehouden dat [getuige-deskundige 14] heeft aangegeven dat de combinatie van de drie bovengenoemde medicijnen in potentie niet letaal is, maar dat deze combinatie zou kunnen hebben geleid tot een versuffing waardoor de normale reflexen die optreden bij een aspiratie niet hebben gewerkt waardoor [slachtoffer 3] mogelijkerwijs gestikt kan zijn door voeding in de luchtwegen. In het medisch dossier ben ik niet tegengekomen dat het kind geaspireerd heeft. Uit hetgeen beschreven is blijkt niet dat de luchtwegen vol zaten met geaspireerd voedsel of vloeistof. Indien de luchtwegen daar vol mee zitten, kan de lucht niet in de longen stromen, noch door middel van mond-op-mondbeademing, noch door middel van masker en ballon en moet je dat dus op kunnen merken. De omstandigheid dat dokter [betrokkene 3] lucht van de ballon in de longen heeft horen stromen tijdens de beademing duidt er op dat de luchtweg niet afgesloten was. Over kleur wordt in het verpleegkundig dossier niet gesproken, terwijl een kind bij verstikking over het algemeen blauw is. Bij jonge zuigelingen is opgegeven voedsel niet duidelijk te ruiken, tenzij de mond vol zou zitten.
[Betrokkene 6] heeft in de decursus op 23 februari 2001 genoteerd dat zij de pH-metrie curve wat vreemd vond omdat alle reflux in één lange episode in de eerste 8,5 uur valt en daarna bijna niet meer. Ik denk dat ze het vreemd vond dat het één lange episode van 8,5 uur was; meestal zijn dit periodieke refluxperioden, dus geen continue reflux. Ik denk niet dat bovenstaande relevant is voor het overlijden later op die dag. Bij deze patiënt heeft de reflux geen rol gespeeld voor het overlijden. Het is wel duidelijk dat er iets mis was in de oesophagus, hetgeen de reden was om de pH-metrie uit te voeren. Ook is zeker dat er sprake was van een periodieke reflux. De diffuse bronchitis is een gevolg van de omstandigheid dat het maagzuur via de achterkant in de bronchus loopt. Dat heeft echter niet bijgedragen aan het overlijden die dag.
Een heleboel zuigelingen aspireren maar dat verdwijnt in de loop van de eerste maanden. Indien het hinderlijk is kan het aspireren in veel gevallen verholpen worden door de lichaamshouding van het kind te veranderen, bijvoorbeeld door het kind
anders of met het bovenlichaam hoger te leggen. Door het veranderen van de houding van het kind is het de bedoeling de reflux te voorkomen, niet om de vloeistof die zich al in de luchtpijp mocht bevinden, naar beneden te laten lopen. Het probleem is dat maagzuur in de bronchus komt hetgeen chronische longproblemen geeft. Het gaat dan om kleine hoeveelheden maagzuur. Indien je praat over verstikking door reflux gaat het om een bepaald volume. Wanneer het niet anders kan, wanneer een kind dreigt te overlijden aan refluxen, kun je een chirurgische ingreep overwegen waarbij de overgang van de maag naar de slokdarm nauwer wordt gemaakt, maar in dat geval is het middel vaak erger dan de kwaal. In het dossier van [slachtoffer 3] zit geen aanwijzing voor een grote hoeveelheid geaspireerd voedsel.
Geaspireerd voedsel is altijd vloeibaar, nooit een prop die de luchtwegen kan afsluiten. De mogelijkheid van een verstikkende aspiratie is denkbaar, waarbij de geaspireerde substantie de hoedanigheid heeft van een slijm bevattende vloeistof. Indien de luchtpijp afgesloten is met een vloeistof kan niets meer door de luchtpijp heen. Dat moet wel een behoorlijk volume zijn. Je moet proberen een kind uit te zuigen door middel van zuigslangetjes indien je bemerkt dat de luchtpijp afgesloten wordt door vloeistof en dientengevolge een verstikkingsscenario zich voordoet.
Bij [slachtoffer 3] is sprake van voortdurend periodiek voorkomende reflux. Het maagzuur loopt dus niet continu maar regelmatig frequent terug naar de slokdarm. Dat is ook de achtergrond van de pH-metrie waardoor je door middel van een zuurmeter in de slokdarm kunt meten wanneer het maagzuur terugloopt in de slokdarm. Indien dit zuur periodiek in de longen loopt ontstaat een chronische bronchitis. In het dossier van [slachtoffer 3] heb ik niet gelezen dat sprake is geweest van een reflux van een grote hoeveelheid.
In het medisch dossier betreffende [slachtoffer 4] heb ik geen aanwijzing gevonden voor een eventuele nieuwe hersenbloeding ten gevolge waarvan hij zou kunnen zijn overleden. Het kind is 20 minuten voor het overlijden nog gezien door een arts. Indien sprake zou zijn geweest van een hersenbloeding, had deze zich zo snel moeten voordoen dat deze binnen 20 minuten tot de dood zou hebben geleid. Dat is voor een hersenbloeding buitengewoon snel. Bij een eerdere bloeding is [slachtoffer 4] na een langzaam traject in een coma terecht gekomen.
Door toedoen van een hersenbloeding zou primair de ademhaling stoppen maar het hart gewoon doorgaan. Het is wel zo dat je in zo'n situatie niet blauw wordt. De apneu is secundair aan de hersenbloeding omdat door de bloeding druk wordt uitgeoefend op de vitale centra die vervolgens de ademhaling tot stilstand brengen. Een bloeding begint nooit bij de vitale centra maar aan de periferie, dus het lijkt mij heel onwaarschijnlijk dat die bloeding zo snel druk zou kunnen uitoefenen op de vitale centra. In het geval van een hersenbloeding zal een verandering in de bloeddruk daar geen indicatie voor zijn. Pas aan het einde van het traject van effecten die optreden door een hersenbloeding kun je spreken van een dalende bloeddruk door toedoen van die bloeding omdat dan alle functies uitvallen. Bij [slachtoffer 4] was sprake van een goed hart.
Voor longproblemen, zoals door [getuige-deskundige 4] geopperd, heb ik geen aanwijzingen gevonden. [Slachtoffer 4] ademde wat snel, maar dat deed hij eerder ook wel. De arts heeft goed gekeken naar de longen, merkte een wat verlengd expirium op, maar verder niets opvallends. Ik heb geen aanwijzing gevonden voor een longontsteking of iets dergelijks.
Een epileptische aanval, zoals door [getuige-deskundige 4] als derde mogelijke doodsoorzaak aangegeven, komt meestal als donderslag bij heldere hemel; dit kan ieder kind overkomen. In het verpleegkundig verslag wordt niets vermeld over trekkerige bewegingen. Daarbij moet opgemerkt worden dat lang niet iedere epileptische aanval met trekkingen gepaard behoeft te gaan, doch mogelijk slechts kan bestaan uit andere bewustzijnsdalingen. Je moet wel iets fysieks waarnemen tijdens een epileptische aanval, maar dat kan naast trekkerige bewegingen bijvoorbeeld ook zijn dat het kind naar één kant beweegt of dat het kind heel slap wordt (waar niet aan afdoet dat een kind eerst hypertoon was). Ik heb nergens gelezen dat dat soort fysieke verschijnselen is waargenomen.
Ik heb in het medische dossier van [slachtoffer 4] geen aanwijzingen gevonden voor een infectie. Indien een kind zo plotseling overlijdt, loop je een lijst met mogelijkheden na. Dat is een algemene lijst. De behandelend arts had ook geen aanwijzing voor een infectie.
In de decursus op 25 oktober 2000 om 12:10 uur staat genoteerd: "tamponade? tgv lijn?". Men heeft gedacht dat door de drain die tot in de rechter harthelft liep, mogelijkerwijs (hart)tamponade was ontstaan, waarbij het bloed om het hart in het hartzakje komt. Het hart kan hierdoor niet meer bewegen. In geval van tamponade zou primair het hart stoppen. In het onderhavige geval echter zat [slachtoffer 4] op schoot, werd blauw en ademde niet. Mijn conclusie uit die omstandigheden is dat de ademhaling en niet het hart het primaire probleem vormde.
In de brief aan de huisarts van 30 oktober 2000 schrijven de artsen [betrokkene 7 en 8] dat de meest waarschijnlijke oorzaak voor het overlijden van [slachtoffer 4] toch een centrale apneu bij ernstig neurologische beschadiging is geweest. Noch in het medisch dossier, noch in het verpleegkundig dossier vind je hier aanwijzingen voor. Ook in het geval van een ernstige neurologische beschadiging zal een ademstilstand of een apneu een aanloop gehad hebben; dat gebeurt niet van het ene moment op het andere. Twintig minuten tevoren is het kind nog gezien, dat had opgemerkt moeten zijn.
In de decursus op 25 oktober 2000 om 11:30 uur staat onder het kopje "dd" achter het eerste liggende streepje: "ontregeling centraal vegetatieve verschijnselen". [Slachtoffer 4] is een cerebraal ernstig beschadigd kind met als gevolg dat alle functies wel werken, maar niet optimaal.
De verschillende processen, zoals de ademfrequentie, de circulatie en de hartfrequentie, zijn onderling niet goed op elkaar afgestemd. Een plotselinge versnelde ademhaling is dan mogelijk, dat zie je vaak bij cerebraal gestoorde kinderen. De onder "dd" genoemde verschijnselen zijn overwegingen van de behandelend arts. Indien je dat plaatst in het kader van de verschijnselen uit het onderzoek van die arts, wat er om 11:50 uur blijkens de aantekening van 12:30 uur aangetroffen wordt en wat er in het verpleegkundig dossier is genoteerd, dan zijn dat geen ontregelde vegetatieve verschijnselen. Dat geldt eveneens voor bronchospasmen, pneumonie en pijn/infectie. De bronchospasmen waren al aanwezig en [slachtoffer 4] kreeg daarvoor medicatie die op zich heel onschuldig was. Daarmee werd gepoogd de luchtweg wat wijder te maken zodat de ademhaling minder snel behoefde te zijn. Met betrekking tot de pneumonie is te lezen dat de arts daar geen aanwijzingen voor had en die heb ik thans evenmin. Dit geldt eveneens voor de infectie. Op dat moment is geen onderzoek gedaan naar een infectie. Temperatuur is voor een kind met deze problemen, met centrale ontregeling, geen indicatie voor het al dan niet
bestaan van een infectie. Ik zie deze onderdelen niet als aanloop voor het overlijden omdat deze verschijnselen zich eerder bij [slachtoffer 4] hebben voorgedaan en hij daarvan altijd is hersteld.
[Slachtoffer 4] kreeg in augustus 2000 een hersenbloeding doordat hij was komen te vallen. Hij had een trauma opgelopen. Daarbij had [slachtoffer 4] hemofilie A. Dit tezamen bezien ben ik verbaasd dat de arts uit het Sophia Kinderziekenhuis verbaasd was dat [slachtoffer 4] zo'n enorme hersenbloeding had opgelopen. Die hersenbloeding verwondert mij geenszins. Dit kind was cerebraal gestoord en onregelmatigheden deden zich voor. Deze onregelmatigheden herstelden zich echter ook weer. Door de vegetatieve ontregeling zijn de beveiligingsmechanismen in de hersenen niet zodanig dat alle afwijkingen netjes gecorrigeerd worden. Het is echter wel zo dat de beveiligingsmechanismen inspringen indien de onregelmatige ademhaling al te riskant wordt. De ontregelingen worden gecorrigeerd na verloop van tijd. Het zijn geen compensatiemechanismen in de zin dat ze vervangend optreden, het zijn dus eerder regelmechanismen. Het is mogelijk dat door de cerebrale problemen de compensatiemechanismen falen, maar het is zeer onwaarschijnlijk in dit geval gegeven het beloop tot nu toe en het feit dat dit soort ontregelingen bij cerebraal gestoorde kinderen eerder regel dan uitzondering is.
(...)
In mijn rapport betreffende [slachtoffer 5] moet voor "dunne darm" in de tweede alinea "maagdarm-stelsel" gelezen worden, waartoe onder meer de slokdarm behoort.
Al eerder was [slachtoffer 5] opgenomen geweest wegens een laag Hb, waarbij vastgesteld werd dat sprake was van een bloeding in het maagdarm-stelsel. De juiste lokalisatie was toen niet duidelijk. Voor zover ik weet is voorafgaande aan de opname op 10 oktober 2000 alleen in de slokdarm sprake geweest van bloedverlies. [Slachtoffer 5] had een hele bolle buik en uit de ontlasting was af te leiden dat een bloeding had plaatsgevonden aangezien hierin oud bloed was terug te vinden. Bloed wordt oud bloed genoemd indien dit na bloeding in de slokdarm via de maag en de darmen in donkerverkleurde toestand in de ontlasting terecht komt. Dat het oud bloed is neemt dus niet weg dat het in de slokdarm recentelijk heeft gebloed. Uit het verslag van de scopie die op 10 oktober 2000 werd uitgevoerd, blijkt dat sprake was van een ulcererende oesophagitis: een met zweren gepaard gaande ontsteking van de slokdarm. Uit die ontsteking kwam bloed, dat is uit de ontlasting gebleken. De bloeding, die reden was voor zijn opname, moet ernstig zijn geweest. Het Hb was bij opname immers 2,3 mmol/L terwijl dit normaal gesproken 7 of 8 mmol/L is: dat duidt op een enorm bloedverlies. Uit de scopie bleek eveneens dat in de maag geen bloed zat, hetgeen wil zeggen dat dit reeds naar de darmen was verplaatst.
[Slachtoffer 5] had om 02:58 uur een Hb van 6,7 mmol/L en postmortaal is intercardiaal bloed afgenomen waaruit een Hb van 5,1 mmol/L bleek. Deze laatste waarde is echter nooit de exacte waarde zoals je die bij leven zou vinden. Bij het afnemen van intercardiaal vocht na overlijden krijg je altijd een beetje ander vocht mee dat een verdunningseffect oplevert in de in het bloed te bepalen waarden. De daling moet dientengevolge minder zijn geweest. Daarbij is een Hb van 5,1 mmol/L niet zo schrikbarend laag dat [slachtoffer 5] daaraan zou zijn overleden gelet op het feit dat hij werd opgenomen met een Hb van 2,3 mmol/L. Door middel van bloedtransfusies was het Hb na opname in het JKZ opgetransfundeerd. De werkdiagnose van de artsen [getuige-deskundige 31] en [betrokkene 9] ontbeert dan ook elke grond. Een werkdiagnose is overigens ook geen conclusie.
In het medisch dossier schrijft de behandelend arts: "bij aankomst cyanotisch, geen ademhaling, bradycard". Dat wil zeggen dat het hart het nog wel deed maar dat er geen ademhaling meer was.
In de zaak [slachtoffer 2] heeft de behandelend kinderarts uit het Sophia Kinderziekenhuis aan de behandelend kinderarts in het JKZ een brief geschreven met daarin de conclusie dat het "apneu-incident mogelijk op basis van luchtweginfectie dan wel bij convulsie of GER bij patiënt met bekend PMR" heeft plaatsgevonden. Ik weet niet waarop die conclusie is gebaseerd. GER staat voor reflux, PMR staat voor retardatie. Deze conclusie is slechts een idee geweest omdat voor een reflux geen aanwijzingen waren. Het zou in theorie mogelijk zijn, doch de kans daarop is "nul komma zoveel" procent. Nogmaals: er waren geen aanwijzingen voor, ook niet in de voorgeschiedenis van [slachtoffer 2]. Ook voor een luchtweginfectie zijn geen aanwijzingen te vinden.
De temperatuur van [slachtoffer 2] bij opname in het Sophia Kinderziekenhuis na het incident in het JKZ was 39,5° C, zoals blijkt uit de brief van het Sophia Kinderziekenhuis aan het JKZ. Na een incident gebeurt een heleboel met een kind waardoor
temperatuurschommelingen kunnen voorkomen, alleen al door bijvoorbeeld het kind warm in te pakken. Ik denk niet dat sprake is geweest van een infectie.
[Slachtoffer 2] had in september 2000 bij opname in het JKZ regelmatig apneu-aanvallen. Je praat dan over een hele andere situatie omdat het kind een jaar jonger was dan ten tijde van het incident en toen net geboren was. Ik zie geen verband tussen dit gegeven en het incident waar we het vandaag over hebben.
Alle kinderen uit het gezin van [slachtoffer 2] hebben min of meer hetzelfde symptomencomplex, het zijn stuk voor stuk zwaar beschadigde kinderen. Ik weet niet waar het zusje van [slachtoffer 2], dat is overleden op 1,5 jarige leeftijd, is geboren en onder welke omstandigheden zij is overleden. Het is mogelijk dat zo'n kind aan de gevolgen van diarree overlijdt, maar dit houdt geen verband met de onderhavige zaak. Het ziektebeeld van [slachtoffer 2] heeft niets met diarree te maken. Het enige verband ligt hierin dat alle kinderen uit dat gezin een -waarschijnlijk genetisch bepaald- ziektebeeld vertonen.
In de zaak van [slachtoffer 10] hebben zich op 20 december 2000 en op 2 maart 2001 incidenten voorgedaan, waarover ik in mijn rapport heb geschreven dat beide situaties een gevolg kunnen zijn van RS-virusinfecties.
(...)
Mijn conclusie was dat de beide incidenten een gevolg hebben kunnen zijn van het RS-virus aangezien dat virus zich uit in de longen en pneumonieën doet ontstaan.
(...)
Ik vond in de zaak van [slachtoffer 6] de symptomatologie niet sterk genoeg om te kunnen spreken van een echte sepsis. Een centrale apneu bij sepsis zou betekenen dat de hersenen zodanig moeten zijn aangetast dat op grond van de invloed van de sepsis op de hersenen, dat wil zeggen op de hersenkern, een ademstilstand zou zijn ontstaan. Als dat zich bij [slachtoffer 6] zou hebben voorgedaan, kan ik niet begrijpen dat zij daarna zo snel opgeknapt kan zijn. Dat de stap van de sepsis naar een centrale apneu zich zo snel weer kan hebben hersteld, wil er bij mij niet in. Dat de bloedgassen na reanimatie slecht zijn, is duidelijk want dat is na een apneu waarbij reanimatie heeft moeten plaatsvinden altijd het geval. Na ectubatie is een atelectase van de linkerlong vastgesteld. Ook dat is niet verwonderlijk in deze situatie want in de luchtwegen is een tube ingebracht. Atelectase betekent dat een gedeelte van de long dicht zit, hetgeen snel het geval is indien een tube wordt ingebracht. De slechte bloedgassen en de atelectase zijn dus een logisch gevolg van de behandeling van de apneu. De vraag is hoe het tot een apneu is gekomen. Ik denk niet dat dat een gevolg is van de sepsis. Naar mijn mening heeft [slachtoffer 6] ook geen echte sepsis gehad.
Een coagulase-negatieve staphylococ bevindt zich normaal gesproken op de huid. Indien deze zich bevindt in het bloed in het potje dat naar het laboratorium wordt gestuurd, wordt dat niet beschouwd als een sepsis omdat je niet met zekerheid kunt stellen dat deze niet door de prik door de huid heen in het bloed en vervolgens in het potje terecht is gekomen. De antibioticum vancomycine is wel tien dagen lang gegeven omdat men niet op voorhand zeker was van de uitslag van de sepsistest. Dat wil niet zeggen dat er metterdaad een sepsis was. Ik ben niet overtuigd dat de coagulase-negatieve staphylococ in het bloed heeft gezeten. Indien de coagulase-negatieve staphylococ massief in het bloed zou hebben gezeten, kan het wel degelijk een sepsis veroorzaken. In dit geval echter mag je de conclusie niet trekken dat sprake was van een sepsis. Ik heb geen andere aanwijzingen, geen klinische symptomen gevonden voor een sepsis. De koorts die [slachtoffer 6] had kan een aanwijzing zijn geweest voor een infectie, maar dat is nog geen sepsis. Ik weet niet om wat voor soort infectie het zou moeten gaan in dit geval, omdat ik dat niet uit het medisch dossier kan opmaken.
De temperatuur van een baby kun je sterk beïnvloeden door de temperatuur van de couveuse op te draaien dan wel lager te zetten. Ik denk dat dat bij [slachtoffer 6] op 17 september 2000 ook is gebeurd hetgeen het verschil in temperatuur om 21:00 uur op die dag en 3:00 uur op 18 september 2000 verklaart (37,6° respectievelijk 35,5° C). Hieruit kan dientengevolge niet worden afgeleid dat [slachtoffer 6] de avond voor het incident op 18 september 2000 met een temperatuur van 39,5° C om 18:00 uur koorts had. Het klopt wel dat in het volledig bloedbeeld (VBB) aanwijzingen zijn voor infectie, te weten door een verhoogde CAP en de elf staven. In het volledig bloedbeeld zitten elf staven. Dat zijn staafkernige leukocyten. De elf staven in de verdeling van het aantal witte bloedlichaampjes betekent dat sprake is van hele jonge leukocyten, hetgeen duidt op activiteit in het beenmerg, wat vaak een gevolg is van infecties. Dit wordt bedoeld met leukocytose. CAP is een marker voor ontstekingsprocessen.
Bij een sepsis zou een heftige reactie, zoals een ademstilstand, wel denkbaar zijn geweest, maar dan loopt het heel anders dan ik uit de beschrijving in het medisch dossier heb gelezen. Wat ik heb gelezen vind ik te weinig om van een sepsis te kunnen spreken die zou kunnen leiden tot het proces van apneu zoals dat hier heeft plaatsgevonden. Het feit dat [slachtoffer 6] voorafgaande aan het incident, te weten om 3:00 uur, per speen zelf gedronken heeft vind ik ook een element dat niet duidt op een sepsis uitmondend in een apneu.
In de decursus is een aantal mogelijkheden opgesomd die de oorzaak van het incident zouden kunnen zijn. Door middel van een membraanpunctie is [slachtoffer 6] getest op meningitis. De uitslag van deze test was dat het testmateriaal schoon was zodat een meningitis uitgesloten kan worden. Aan een cerebrale bloeding houd je restverschijnselen over, dus ook daar was geen sprake van. Niemand heeft een convulsie gezien, het is niet beschreven in ieder geval, zodat ook daarin niet de oorzaak van het incident kan zijn gelegen. Al deze opties komen voor mij niet in aanmerking als oorzaak van het incident.
Door een acute hersenbeschadiging kan een apneu-aanval ontstaan, maar in dit soort zaken zie je dat soort hersenbeschadigingen niet, dus ook niet in het geval van [slachtoffer 6].
In de medische wetenschap is een discussie gaande om bij het overlijden van ieder kind een obductie verplicht te stellen. Daar is veel voor te zeggen, maar aan deze verplichting zitten ook veel nadelen. Op dit moment bestaat geen wettelijke plicht tot obductie. In het voorbeeld van de klassieke wiegendood, zoals door [getuige-deskundige 5] ter zitting van 9 februari 2004 gegeven, kun je alleen spreken van een klassieke wiegendood nadat obductie is gedaan. Ik had in meerdere zaken die mij ter beoordeling zijn voorgelegd een obductieverslag willen zien, onder andere in de zaak van [slachtoffer 3], omdat ik mij verbaasd heb over het feit dat in veel van deze zaken een verklaring van natuurlijk overlijden is afgegeven. In een aantal gevallen kun je zonder obductie tot een conclusie komen. In ieder geval zou een aantal aangedragen alternatieven als oorzaak voor het ontstaan van de verschillende incidenten meteen uitgesloten hebben kunnen worden indien meer obducties zouden zijn uitgevoerd. Het ontbreken van een obductie leidt tot niets. Het leidt op zich niet tot de conclusie dat de doodsoorzaak alsdan onduidelijk is.
Als mij wordt gevraagd wat naar mijn oordeel dan bijvoorbeeld de oorzaak van het incident is geweest dat zich bij [slachtoffer 6] heeft voorgedaan, zeg ik dat ik me dat uiteraard bij alle incidenten in de onderhavige zaak heb afgevraagd. Op basis van mijn deskundigheid kan ik voor alle incidenten die ik blijkens mijn rapport onverklaarbaar acht, een externe oorzaak noemen: indien de ademweg afgesloten is of wordt, leidt dat tot problemen. Daar wil ik het bij laten, omdat al het andere tot speculatie leidt."
4.3. Het in het middel bestreden oordeel van het Hof moet aldus worden verstaan dat de stand van de medische wetenschap thans zodanig is, dat voor wat betreft de door de [getuige-deskundige 8] onderzochte gevallen een ter zake deskundige in staat is aan de hand van de zich in de medische dossiers bevindende gegevens van die gevallen - waarin telkens sprake was van het overlijden of van een levensbedreigend incident, en die alle betrekking hadden op kinderen - alle mogelijke verklaringen voor een natuurlijke oorzaak van het overlijden of het levensbedreigende incident ten minste als onwaarschijnlijk ter zijde te stellen en een externe oorzaak als enige mogelijke verklaring aan te wijzen. Dit oordeel heeft het Hof gegrond op de verklaring van de kinderneuroloog [getuige-deskundige 4], dat het met name bij kinderen heel ongebruikelijk is dat zij heel snel en zonder duidelijke doodsoorzaak overlijden, op de inhoud van het rapport van de [getuige-deskundige 8] van 10 maart 2004, alsmede op de omstandigheid dat laatstgenoemde op basis van zijn deskundigheid bij alle incidenten die hij blijkens zijn rapport onverklaarbaar achtte, dacht aan een externe oorzaak, waarbij hij afsluiting van de ademweg bij de desbetreffende kinderen op welke wijze dan ook niet speculatief achtte. Dit feitelijke oordeel van het Hof is niet onbegrijpelijk en kan in cassatie niet verder worden getoetst.
4.4. De uitleg die het Hof heeft gegeven aan de ter terechtzitting van 23 maart 2004 afgelegde verklaring van de [getuige-deskundige 8] is evenmin onbegrijpelijk. Door die verklaring samen te vatten en te begrijpen op de wijze zoals het Hof heeft gedaan in zijn hiervoor onder 4.2.1 weergegeven overwegingen onder 5.18, heeft het Hof aan die verklaring niet een andere strekking gegeven dan de getuige-deskundige daaraan kennelijk heeft bedoeld te geven.
4.5. Mitsdien falen de onder 4.1 bedoelde klachten.
5. Beoordeling van het tweede middel
5.1. Het middel bevat de klachten dat het Hof (i) ten onrechte heeft geoordeeld dat een grondslag voor zijn oordeel dat sprake is van kennelijk leugenachtige verklaringen van de verdachte (ook) kan worden gevonden in andere door de verdachte afgelegde verklaringen; (ii) ten onrechte in bewijsrechtelijke zin consequenties heeft verbonden aan bijstellingen of veranderingen door de verdachte in haar verklaringen, anders dan om een zodanige verklaring als ongeloofwaardig ter zijde te stellen en anders dan in het kader van de vereiste rechterlijke overtuiging; (iii) ten onrechte die wisselende verklaringen van de verdachte als bewijsmiddelen heeft gehanteerd, en (iv) ten onrechte, althans onvoldoende gemotiveerd, zijn bewijsconstructie mede heeft gebaseerd op de explicatie die de verdachte heeft gegeven aan haar positie, haar gedrag en haar observaties, of juist niet heeft gegeven terwijl dat in redelijkheid van haar mocht worden verwacht.
5.2.1. De bestreden uitspraak houdt, voorzover voor de beoordeling van het middel van belang, het volgende in:
"5.35
De verdediging heeft vervolgens algemene beschouwingen gewijd aan de explicatieplicht van de verdachte en de vraag opgeworpen onder welke voorwaarden een explicatieplicht op de verdachte rust. Dienaangaande overweegt het hof het volgende.
5.36
De term explicatieplicht acht het hof minder gelukkig gekozen. Een explicatieplicht heeft een verdachte volgens ons recht niet. Het ontbreken van een explicatieplicht in ons recht brengt evenwel niet mee dat een rechter, indien een verdachte voor een omstandigheid die op zichzelf of in samenhang met de verdere inhoud van de bewijsmiddelen beschouwd redengevend moet worden geacht voor het bewijs van het aan hem of haar tenlastegelegde feit, geen redelijke, die redengevendheid ontzenuwende, verklaring heeft gegeven, zulks niet in zijn overwegingen omtrent het gebezigde bewijsmateriaal zou mogen betrekken.
5.37
De verdachte heeft eerst ter terechtzitting in eerste aanleg en uitvoeriger ter terechtzitting in hoger beroep met betrekking tot elk van de tenlastegelegde levensdelicten een verklaring afgelegd. Ter terechtzitting in hoger beroep heeft de verdachte zich niet op haar zwijgrecht beroepen of uitdrukkelijk geweigerd op gestelde vragen antwoord te geven. Deze thema's zijn derhalve hier niet aan de orde.
5.38
Het hof ontwaart in bewijsrechtelijke zin geen enkel beletsel om betekenis toe te kennen aan de verklaringen die de verdachte wèl heeft afgelegd en die verklaringen vervolgens in verband te brengen met andere bewijsmiddelen, waaronder begrepen andere door haar zelf afgelegde verklaringen. Het spreekt vanzelf dat het bewijsrechtelijk van betekenis is als komt vast te staan dat een bepaalde door de verdachte afgelegde verklaring in het licht van andere bewijsmiddelen als kennelijk leugenachtig dient te worden aangemerkt. Geen meningsverschil zal toch ook bestaan over de bevoegdheid van het hof om in het licht van andere bewijsmiddelen een bepaalde door de verdachte afgelegde verklaring als ongeloofwaardig terzijde te stellen. Zo komt het nogal eens voor dat de verdachte verklaart iets te hebben waargenomen, terwijl die waarneming door geen enkele andere arts of verpleegkundige kan worden bevestigd. Ook als de verdachte niet kan uitleggen waarom zij het ene moment zus en het andere moment zo verklaart kan dit volgens het hof in bewijsrechtelijke zin consequenties hebben.
Dat geldt ook als de verdachte opeens melding maakt van bepaalde feiten en omstandigheden en aannemelijk is dat de vermelding van die feiten en omstandigheden verband houdt met een eerder door een getuige, deskundige of getuige-deskundige afgelegde verklaring of onderzoeksresultaat en de verdachte om die reden haar verklaring heeft bijgesteld. Het hof acht voorts ook bewijsrechtelijk van belang verklaringen van de verdachte die inhouden dat zij uiteindelijk ook zelf niet meer begrijpt waarom zij een bepaalde verpleegkundige handeling heeft verricht of juist niet heeft verricht. Tenslotte zal het hof ook bewijsrechtelijk betekenis toekennen aan het onbeantwoord blijven van vragen waarop een antwoord van de verdachte in de rede zou liggen omdat zij alleen over een bepaalde gang van zaken uitsluitsel kan geven.
5.39
Het gaat dus duidelijk niet over vragen als die welke door de verdediging zijn geformuleerd: "Kan in bewijsrechtelijke zin betekenis worden toegekend aan het feit dat de verdachte heeft verklaard het overlijden van verschillende patiënten ook niet te begrijpen? Kan ten nadele van haar rekening worden gehouden met de constatering dat ook zij geen eenduidige verklaring heeft gegeven voor de vaststelling dat zij vaak bij incidenten betrokken is geweest?"
5.40
De verdediging heeft tenslotte in haar pleidooi algemene beschouwingen gewijd aan het schakelbewijs en - kort samengevat - betoogd dat een door het hof te hanteren bewijsconstructie niet op zodanig bewijs kan steunen.
5.41
Indien met betrekking tot een bepaald bewezenverklaard feit het bewijs mede steunt op terzake van andere bewezenverklaarde - soortgelijke - feiten gebezigde bewijsmiddelen spreekt men meestal over schakel- of kettingbewijs.
5.42
Volgens de verdediging dienen op grond van de thans geldende rechtspraak van de Hoge Raad aan het gebruik van schakelbewijs drie eisen te worden gesteld:
A. Voor schakelbewijs is alleen dan plaats, indien tenminste één verklaring of andere aanwijzing wijst op een strafbaar feit.
B. Voor schakelbewijs is alleen plaats, indien dat schakelbewijs betrekking heeft op handelingen als zodanig.
C. Voor schakelbewijs is alleen plaats indien duidelijk is - uitgaande van de verklaring of andere aanwijzing die ondubbelzinnig wijst op een strafbaar feit - welk delict precies kan worden verweten.
5.43
De verdediging destilleert deze eisen uit een zestal door de Hoge Raad gewezen arresten: HR 24 november 1930, NJ 1931, bladzijden 118-119; HR 26 februari 1952, NJ 1952, 675; HR 1 oktober 1991, NJ 1992, 197; HR 30 mei 1995, NJ 1995, 620; HR 11 januari 2000, NJ 2000, 194; HR 12 februari 2002, NJ 2002, 301. Het hof zal deze arresten kort bespreken.
5.44
De eerste vier arresten hebben betrekking op seksuele delicten.
In zijn arrest van 24 november 1930 overwoog de Hoge Raad dat het hof het bewijs voor de met de ene getuige gepleegde ontuchtige handelingen te dezen mede heeft kunnen putten uit de verklaringen van de andere getuigen, nu de verklaring van elk van die getuigen betreffende door de verdachte met hem gepleegde ontuchtige handelingen meer aannemelijk kan worden gemaakt door de verklaringen van ieder van de andere getuigen over gelijksoortige handelingen, door de verdachte in hetzelfde tijdsverloop met hen gepleegd.
In zijn arrest van 26 februari 1952 overwoog de Hoge Raad dat het de rechter vrij stond tot het bewijs te doen meewerken een proces-verbaal, relaterende verklaringen nopens door de verdachte gepleegde feiten, soortgelijk aan de hem tenlastegelegde en dat daaraan niet afdoet de omstandigheid dat de verdachte van de eerst bedoelde feiten was vrijgesproken, hoedanige beslissing immers niet inhoudt, dat die feiten niet zijn geschied, doch slechts dat het bewijs daarvan op de voet van artikel 338 van het Wetboek van Strafvordering niet is geleverd.
De tenlastelegging luidde toen "op verschillende tijdstippen althans eenmaal". Bewezenverklaard was slechts dat de verdachte eenmaal die ontuchtige handelingen had gepleegd, terwijl vervolgens tot het bewijs was gebezigd de verklaring van het slachtoffer dat de verdachte meermalen ontuchtige handelingen had gepleegd.
In zijn arrest van 1 oktober 1991 oordeelde de Hoge Raad dat de afwijzing van het verzoek van de verdediging om een bepaald slachtoffer als getuige te horen niet meebracht dat de verklaring die dit slachtoffer tegenover de politie had afgelegd niet tot het bewijs mocht worden gebezigd omdat die verklaring voldoende steun vond in de andere bewijsmiddelen en in de onderlinge samenhang met de verdere bewijsmiddelen, die verklaringen inhielden van pupillen als waartoe het slachtoffer hoorde.
In zijn arrest van 30 mei 1995 oordeelde de Hoge Raad dat het de rechter vrij staat tot het bewijs te doen meewerken verklaringen omtrent feiten die soortgelijk zijn aan de tenlastegelegde feiten. Het uitgangspunt dat het gebruik door het hof tot het bewijs van de verklaringen van andere personen omtrent zodanige soortgelijke feiten een vaststelling inhoudt van de schuld van de verdachte aan die feiten is onjuist.
In het op 11 januari 2000 gewezen arrest ging het niet om een seksueel delict maar om het opmaken van valse werkgeversverklaringen/arbeidsovereenkomsten die werden gebruikt bij het verlengen van paspoorten of het aanvragen van een verblijfsvergunning. Blijkens dit arrest kon het hof de voor het gebruik tot bewijs van een verklaring van een getuige die de verdediging niet heeft kunnen ondervragen vereiste steun mede putten uit de voor de andere bewezenverklaarde - soortgelijke - feiten gebezigde bewijsmiddelen, nu daaruit een gang van zaken bleek die op essentiële punten overeenkwam met het onderhavige feit.
In het op 12 februari 2002 gewezen arrest ging het om meerdere helingshandelingen. In dat arrest overwoog de Hoge Raad dat uit de inhoud van de bewijsmiddelen met name niet kan volgen dat het opzet van de verdachte erop gericht was dat de in de bewezenverklaring bedoelde goederen telkens door misdrijf waren verkregen.
De Hoge Raad volgde in dit arrest de Advocaat-Generaal Machielse die in zijn conclusie nog het volgende opmerkte: "Het gaat telkens om helingshandelingen. Zulke handelingen kunnen zich voordoen in twee verschijningsvormen, doleuze en culpoze, beide strafbaar gesteld. In de zaken waarin de Hoge Raad het schakelbewijs aanvaardde ging het om misdrijven die zich maar in één - opzettelijke - gedaante voordoen. In die zaken ging het niet om het bewijs van het opzet, maar om het bewijs van de handelingen als zodanig. Het bewijs van de genoemde helingszaken berust hier enkel op een aangifte en het aantreffen van de gestolen voorwerpen bij verzoeker. De redenering van het hof zou wellicht hout kunnen snijden als er nog wat extra omstandigheden zouden zijn vastgesteld, zoals wanneer de verkopers degenen waren met wie verzoeker zelf vermogensdelicten pleegde. Van zo een connectie blijkt niet. Evenmin heeft het hof voor het bewijs van belang geacht bijvoorbeeld dat verzoeker geen enkele of een volstrekt ongeloofwaardige verklaring heeft gegeven over de herkomst van de voorwerpen. De mogelijkheid bestaat dus dat anderen dan verzoekers criminele kompanen gestolen voorwerpen bij hem hebben gebracht en dat verzoeker enkel onvoorzichtig is geweest."
5.45
Het hof stelt allereerst vast dat in geen van de door de verdediging genoemde arresten ten aanzien van het gebruik van schakelbewijs door de Hoge Raad overeenkomstig de door de verdediging gekozen bewoordingen eisen zijn geformuleerd. Het hof heeft deze als te strikt te typeren eisen uit de genoemde rechtspraak ook niet kunnen afleiden.
5.46
In de zaken waarin de Hoge Raad het schakelbewijs aanvaardde ging het om misdrijven die zich in één - opzettelijke - gedaante voordeden. In de zaak waarin de Hoge Raad het schakelbewijs niet aanvaardde ging het om handelingen die zich zowel in de doleuze als in de culpoze verschijningsvorm konden voordoen.
Aan die voorwaarde - één bepaalde verschijningsvorm - is in de onderhavige zaak zeker voldaan. Aan de verdachte zijn immers tenlastegelegd levensdelicten, begaan in een specifieke context, te weten een ziekenhuis, door middel van het toedienen van (een) grote/aanzienlijke/enige hoeveelheid/heden van een of meer stof(fen) en/of/althans door het verrichten van een of meer (andere) al dan niet medische handeling(en) bij en/of/althans in/aan/bij het lichaam van de desbetreffende patiënt.
Het gaat hier om delicten die zich nauwelijks anders dan in een doleuze verschijningsvorm kunnen voordoen. Voor wat betreft het gebruik van schakelbewijs acht het hof niet van belang welke handelingen bij ieder tenlastegelegd levensdelict nu exact zijn verricht.
5.47
In het arrest van 11 januari 2000 spreekt de Hoge Raad over bewijsmiddelen waaruit een gang van zaken blijkt die op essentiële punten overeenkomt met het onderhavige feit. Deze maatstaf is aanzienlijk ruimer dan de strikte eisen die door de verdediging ten aanzien van het gebruik van schakelbewijs zijn geformuleerd.
De Advocaat-Generaal wijst er in zijn conclusie bij het arrest van 12 februari 2002 voorts nog op dat bij de te hanteren bewijsconstructie nog van belang kan zijn welke extra omstandigheden door de rechter die over de feiten oordeelt zijn vastgesteld. Bovendien acht hij in dezen van belang in hoeverre de verklaring van de verdachte zelf geloofwaardig is. In de onderhavige zaak zijn juist de door de verdachte zelf afgelegde verklaringen voor de bewijsvoering van groot belang.
De jurisprudentie van de Hoge Raad biedt derhalve de rechter die over de feiten oordeelt bij het gebruik van schakelbewijs veel meer armslag dan de verdediging lijkt te veronderstellen.
De door de verdediging met betrekking tot het gebruik van schakelbewijs geformuleerde eisen zal het hof dan ook niet tot uitgangspunt nemen.
5.48
De verdediging heeft voorts blijkens haar pleitaantekeningen treffende overeenkomsten gesignaleerd tussen bovengenoemde volgens de verdediging aan het gebruik van schakelbewijs in de rechtspraak ontwikkelde beperkingen en een drietal in de inleiding van het pleidooi gestelde vragen, te weten:
A. Waaruit blijkt dat het overlijden of het incident dat tot een reanimatie aanleiding gaf, is veroorzaakt door een strafbaar feit?
B. Waaruit blijkt dat, uitgaande van de gedachte dat het overlijden of het incident is veroorzaakt door een strafbaar feit, de verdachte dat delict heeft begaan?
C. Waaruit blijkt dat, uitgaande van de veronderstelling dat het overlijden of het incident is veroorzaakt door een strafbare gedraging van de verdachte, zij dit opzettelijk en met voorbedachten rade heeft gedaan?
5.49
De verdediging miskent volgens het hof allereerst dat het bewijs van het opzet en de voorbedachte raad reeds uit een bepaalde identieke handelwijze van de verdachte kan worden afgeleid en derhalve geen sprake behoeft te zijn van een afzonderlijk vereiste.
5.50
In de rechtspraak hebben opzet en voorbedachte raad immers een objectieve betekenis en kunnen voorts de dagboekaantekeningen van de verdachte inzicht bieden in haar geestesgesteldheid ten tijde dat de tenlastegelegde feiten zijn begaan.
5.51
De onder A en B gestelde vragen veronderstellen dat eerst de vraag moet worden beantwoord waaruit blijkt dat het overlijden of het incident dat tot een reanimatie aanleiding gaf, door een strafbaar feit is veroorzaakt en pas daarna de vraag aan de orde komt waaruit blijkt dat de verdachte dat delict heeft begaan.
5.52
Ook op dit punt lopen de zienswijzen van de verdediging en het hof uiteen. Immers een dergelijke, kennelijk in de ogen van de verdediging dwingende, volgorde van vragen zou uitsluiten dat het bewijs dat een plotseling en onverwacht en tevens medisch onverklaarbaar overlijden of levensbedreigend incident door een strafbaar feit is veroorzaakt niet mede zou kunnen en mogen berusten op bijzondere aan de verdachte als persoon te relateren feiten en omstandigheden, vergelijkbaar met die waaronder soortgelijke en bewijsbare strafbare feiten zijn begaan. Het hof denkt dan allereerst aan de positie van de verdachte, haar gedrag, haar observaties voorafgaand aan, tijdens of na afloop van dat incident. Het hof denkt dan voorts aan de explicatie die de verdachte aan die positie, dat gedrag of die observaties heeft gegeven of juist niet heeft gegeven terwijl een dergelijke explicatie in redelijkheid van haar mocht worden verwacht omdat zij de enige is die in staat moet worden geacht een dergelijke explicatie te geven. Dergelijke aan de verdachte als persoon te relateren feiten en omstandigheden of door haar afgelegde verklaringen kunnen volgens het hof niet alleen de bewijsconstructie van de afzonderlijke levensdelicten maar ook de totale bewijsconstructie versterken.
5.53
Ingeval het hof tot een bewezenverklaring van een bepaald levensdelict zal zijn gekomen, zal steeds per delict worden aangegeven welke aan de verdachte als persoon te relateren bijzondere feiten en omstandigheden en door haar afgelegde verklaringen het hof bewijsrechtelijk van betekenis acht.
5.54
In een afzonderlijke overweging zal vervolgens worden vastgesteld of tussen die aan de verdachte als persoon te relateren omstandigheden en de door haar afgelegde verklaringen een zodanig verband bestaat dat van een herkenbaar en voor het bewijs bruikbaar patroon kan worden gesproken.
5.55
Bij de vraag: vrijspraak of bewezenverklaring heeft het hof de volgende leidraad gehanteerd:
Wil een aan de verdachte tenlastegelegd levensdelict kunnen worden bewezenverklaard zal volgens het hof tenminste aan de volgende voorwaarden moeten zijn voldaan:
A. er moet sprake zijn geweest van een plotseling en onverwacht overlijden of levensbedreigend incident;
B. er moet sprake zijn geweest van een medisch onverklaarbaar overlijden of levensbedreigend incident waarbij alle in aanmerking komende natuurlijke oorzaken als boven iedere redelijke twijfel verheven kunnen worden uitgesloten;
C. het overlijden of het levensbedreigende incident moet hebben plaatsgevonden op een moment dat dan wel korte tijd nadat de verdachte op de afdeling waar de desbetreffende patiënt lag aanwezig was.
5.56
Ter terechtzitting van 23 maart 2004 heeft de deskundige [getuige-deskundige 10] het volgende verklaard:
"De term "niet uit te sluiten valt" is in het medisch jargon een gangbare uitlating. Het wil zeggen dat iets, afhankelijk van het ziektebeeld, pas uit te sluiten is nadat obductie is gepleegd dan wel nadat op andere wijze (door middel van bijvoorbeeld chemisch onderzoek) zekerheid is verkregen.
Een differentiaal diagnose die gegeven wordt geeft ook een mogelijke oorzaak voor een ziektebeeld of voor een overlijden, welke diagnose pas valt uit te sluiten indien het klinisch bewijs daarvoor geleverd is middels een obductie.
Talloze gezonde mensen kunnen een acute hartdood krijgen, dus het is mogelijk dat mensen zonder cardiale problemen waarbij niets op een cardiale afwijking wijst, wel te maken krijgen met hartritmestoornissen of een hartinfarct. Dat is de zogenaamde "hartdood". Vaak wordt dit evenwel als zogenaamde gelegenheids- of waarschijnlijkheidsdiagnose gegeven en valt het onder de categorie "niet uit te sluiten valt". In zo'n geval is er geen klinisch bewijs voor een bepaalde doodsoorzaak en wordt de dood aan hartfalen toegeschreven. Alle andere mogelijke doodsoorzaken ecarterend, kom je dan daar op uit als zijnde de meest waarschijnlijke oorzaak. Bij de dood stopt het hart immers altijd."
Daaraan voorafgaand heeft deze deskundige nog het volgende verklaard:
"Dat iemand aan hartritmestoornissen is overleden, is overigens veelal een gelegenheidsdiagnose, een veronderstelling, in het geval er geen verklaring voor het overlijden is te geven."
Bij de analyse van het beschikbare bewijsmateriaal heeft het hof tot uitgangspunt genomen dat, wanneer de oorzaak van het overlijden of het levensbedreigende incident uitsluitend gebaseerd is op een gelegenheidsdiagnose, een veronderstelling dus, in het geval er op grond van de klinische gegevens geen verklaring voor het overlijden of het levensbedreigende incident is te geven, sprake is van een medisch onverklaarbaar overlijden of levensbedreigend incident.
5.57
De verdachte zal in ieder geval van een haar tenlastgelegd levensdelict moeten worden vrijgesproken als aan een of meer van deze voorwaarden niet is voldaan.
5.58
Bij de beoordeling van de vraag of ten aanzien van ieder van de tenlastegelegde levensdelicten aan deze voorwaarden is voldaan heeft het hof veel waarde gehecht aan de rapporten en de naderhand ter terechtzitting in hoger beroep afgelegde verklaringen van de emeritus-hoogleraren [getuige-deskundige 8 en 10].
Het gaat hier immers om door het hof zelf benoemde deskundigen die zich bij het nemen van hun conclusies over de medische verklaarbaarheid of onverklaarbaarheid van het overlijden of het levensbedreigende incident vooral op basis van de zich in het (medisch) dossier bevindende klinische gegevens hebben laten leiden. De ondervraging van die deskundigen op de terechtzitting in hoger beroep heeft er niet toe geleid dat een of meer van die conclusies substantieel zijn gewijzigd.
5.59
Ten overvloede overweegt het hof dat bij de selectie en waardering van het beschikbare bewijsmateriaal uitsluitend van feiten, zij het dat deze wel in hun onderlinge samenhang en consistentie worden bezien, en niet van suggesties, zoals de verdediging het hof ook heeft voorgehouden, zal worden uitgegaan."
5.2.2. In de bestreden uitspraak heeft het Hof per delict nadere bewijsoverwegingen opgenomen, waarin onder meer is aangegeven welke aan de verdachte te relateren bijzondere feiten en omstandigheden en door haar afgelegde verklaringen het Hof voor het bewijs van belang heeft geacht. Als voorbeeld daarvan kunnen de volgende overwegingen dienen, die betrekking hebben op wat is bewezenverklaard ten aanzien van [slachtoffer 1] (feit 1), [slachtoffer 2] (feit 2) en [slachtoffer 3] (feit 5):
|
