We hebben 125 gasten online

Richard Gill: Lessen van Lucia

Gepost in Lucia de Berk

Sinds Lucia in 2010 volledig vrijgesproken is van de vele zogenaamd door haar gepleegd moorden, 9 jaar na het ontstaan van de zaak in 2001, heeft zich een merkwaardige stilte volgetrokken. De juridische wereld heeft tenminste lering willen trekken uit de door hun gemaakte fouten die door de zaak werden blootgelegd. Wel koestert men ondanks de ontegenzeggelijke hulp van buitenstaanders bij het rectificeren van “de grootste juridische dwaling van de eeuw” nog hardnekkig het geloof in het zelfreinigend vermogen van justitie. Maar tegelijk is er sindsdien wel verandering opgetreden in de manier van omgaan met wetenschappelijke evidentie en wetenschappelijke deskundigen (voorbeelden: LDM, NRGD, aandacht aan forensisch wetenschap in juristenopleidingen, bijscholing rechters, dit tijdschrift, …). In ieder geval voelen de juristen gene over hun falen in de zaak Lucia en probeert men daar lering uit te trekken.

De medische wereld zwijgt. Zo heeft het Haga ziekenhuis den Haag nooit verontschuldigingen aangeboden aan Lucia. Nog erger, tot de dag van vandaag is de heersende mening in dat ziekenhuis nog steeds “ja, en toch weten we dat ze het gedaan had”. Medici van Haga ziekenhuis, van hoog tot laag (directie, specialisten, wetenschappelijke coördinator, co-assistenten, verpleegkundigen...) weigeren te praten met buitenstaanders over de zaak. Vermoedelijk komt dit door een gebrek aan relevante informatie over wat er feitelijk gebeurde op JKZ (Juliana Kinderziekenhuis) in de aanloop tot de rechtszaak, dus voor 4 september 2001. En dat is precies waar het meeste van te leren zou zijn. 

Eerdere pogingen van mij om als wetenschapper in het openbaar mijn kennis en ervaringen met deze rechtszaak te bespreken werden onder juridische dreiging (bedreiging smaad aanklacht) stilgelegd.

De politieke wereld toont totaal geen belangstelling, en vindt een onderzoek en zelfs een vraaggesprek over deze juridische dwaling, die zoveel impact heeft gehad, overbodig. Waar na Schiedam de schrik nog in de benen zat en een onderzoek vele patronen in de procesgang aan het licht bracht die verbetering behoefden, lijkt men na Lucia de B. geen behoefte aan enige introspectie te hebben, terwijl het hier om de rechtszaak van het Engels des doods ging, waarbij geen moorden bleken te zijn, wel medische onvolkomenheden.

Uit studie van het vertrouwelijke rapport van Meulenbelt, ondersteund door de rapporten van Aderjan en Tytgat aan het hof in Arnhem (ter inzage beschikbaar) valt het volgende te constateren.

* Bij elk van de drie “kritieke” gevallen voor de zaak in zijn geheel (Amber, hartstilstand en overlijden 4 september 2001; Achraf, ademstilstand 1 september 2001; Ahmed, reanimatie en overlijden 23 februari 2001, voorafgaande intoxicatie 25 januari) was er sprake van een medische fout (bijvoorbeeld, Achraf: een evident onjuiste medische beoordeling, Ahmed: een evident onjuiste medicatie voorschrift).

* Deze medische fouten waren telkens bekend bij de behandelende artsen en sommige andere personen (bevriende deskundigen) in de omgeving maar ze zijn nooit bij het politieonderzoek of de opvolgende rechtszaken als zodanig erkend. Zelfs bij de herziening in Arnhem heeft men weinig hardop gezegd. Alleen de goede verstaander kon uit de uitspraak afleiden dat het hof wel degelijk weet wat de ware toedracht was: verzwegen medische fouten in diagnose en/of behandeling, falende communicatie, chaotische organisatie. Zie hier twee citaten uit dat Arrest:

“Op basis van de bestudering van de trend graphs kan worden geconcludeerd, dat eerst de ademhaling is gestopt en daarna (enkele minuten later) de werking van het hart. Dit pleit naar het oordeel van zowel prof. Meulenbelt als prof. De Wolff tegen een digoxinevergiftiging als doodsoorzaak. [...] Naar het oordeel van prof. Meulenbelt kan het overlijden van [Amber] goed verklaard worden uit het klinisch beloop. Op grond daarvan kan men spreken van een natuurlijk overlijden. [...] Op grond van het vorenstaande stelt het hof vast dat niet volgehouden kan worden dat [Amber] door een misdrijf om het leven is gekomen. En nog minder is aannemelijk, dat het overlijden van [Amber] aan verdachtes opzet te wijten zou zijn.” 

“Prof. Meulenbelt komt in zijn door het hof gevraagde deskundigenbericht d.d 20 juli 2009 op basis van alle relevante stukken tot een geheel andere conclusie dan het hof Den Haag. Naar zijn oordeel is het overlijden van [Ahmed] vermoedelijk tot stand gekomen door een combinatie van sedativa, die in een te korte tijd aan [Ahmed] zijn toegediend, na een operatie in de middag met een narcose. De sedativa zoals deze zijn verantwoord in de status en afgetekend door de verpleegkundigen, kunnen het overlijden tot gevolg hebben gehad. [...] Op grond hiervan kan naar het oordeel van het hof niet gezegd worden dat de dood van [Ahmed] “medisch onverklaarbaar” is. Te minder is er reden om te veronderstellen, dat verdachte opzet op de dood van [Ahmed] zou hebben gehad. Zij is juist degene die na afloop van haar dienst het alarm heeft opgemerkt en gemeld.”

* Minstens vier medisch specialisten hebben, lijkt het, de waarheid niet verteld (en zeker niet de hele waarheid) in procesverbalen over de toestand van, en hun behandeling van, eigen patiënten. Bijvoorbeeld, uit rapport Meulenbelt, “De opmerking van kinderarts Derksen dat het heel goed met Achraf ging, is niet overeenkomstig met de gegevens zoals deze in de medische en verpleegkundige status staan opgetekend”. Het ziet er naar uit dat artsen ook hun collega’s en de directeur van het ziekenhuis misleid hebben, bijvoorbeeld zelfs directeur Smits weet dat 45 minuten voor het eerste crisis met Ahmed een laboratoriumonderzoek is geweest (met uitslag “normaal”), terwijl Meulenbelt stellig concludeert dat er helemaal geen laboratoriumonderzoek kan zijn geweest. Onder elkaar werden halve waarheden verspreid, althans dat is het beeld dat ontstaat, waaruit een collectieve leugen kon ontstaan waar niemand individueel voor verantwoordelijk was. Een geval van collaborative story telling, zou wijlen professor Wagenaar het noemen. Integendeel, iedereen had zich “collegiaal” opgesteld en zijn collega’s bijgestaan in een moeilijke tijd. Iedereen wist immers sinds najaar 2000 al dat Lucia de B. een gek mens was en dat patiënten telkens bij haar overleden. En als ze het niet eerder hadden gehoord, was het wel zo vanaf 1 september 2001: de onverwachte reanimatie van een jongetje dat zuiver op sociale indicatie, zonder speciale maatregelen zou zijn opgenomen. Het kind had een ernstig syndroom en van de slechte hart- en longfunctie leek niets op JKZ bekend, ook al stond het in het omvangrijke medisch dossier dat opgebouwd was tijdens eerdere behandelingen op andere ziekenhuizen en nu ook bij JKZ aanwezig was.

* Meerdere keren zijn er incidenten op het ziekenhuis geweest die aan de autoriteiten (inspectie) hadden moeten zijn gemeld. Let op: op 4 september 2001 doet ook directeur Smits aangifte bij IGZ van een tiental incidenten die over het afgelopen jaar waren voorgekomen, maar ten tijde waarvan steeds geen officiële melding was gemaakt. In plaats dat die incidenten werden gemeld toen ze plaatsvonden, lijkt het dat in minstens één geval dat de toedracht “milder” is gemaakt om klachten van familie van de patiënt (waarmee gedreigd werd – dat is wel bekend) te omzeilen. (Dit is te zien in een ontslagbrief bij Ka, die door artsassistent ondertekend is en fiat heeft van Wagenvoort. Van dit kind werd niet op correcte wijze de medicatiedosering aangegeven, wat een ander licht op dit zaak zou werpen.) Als dit waar is, hebben verpleegkundigen van het ziekenhuis – die gevraagd werden zulke informatie te bevestigen – onder instructie van ziekenhuisjuristen meineed gepleegd aan rechtbank en hof. Vanaf 5 september 2001 begon een “coaching traject” om te leren omgaan met de juridische situatie door een bevriende jurist aan verpleegkundigen. Opvallend is de niet alleen inhoudelijk maar ook taalkundig sterk op elkaar gelijkende uitspraken in de procesverbalen 

* Bijna alle betrokken medisch specialisten op JKZ en de leiding van JKZ hebben onder ede verklaard dat tot het overlijden van baby Amber op 4 september 2001, niemand enige argwaan had ten opzichte van Lucia de B. en niemand was de verhoogde incidentie van incidenten op haar afdeling opgevallen. Echter uit enkele verklaringen blijkt dat ruim een half jaar voor 4 september, enkele specialisten onder elkaar de aanwezigheid van Lucia de B in verband brachten met recente incidenten. Bovendien, op 4 september 2001 had directeur Paul Smits maar 15 minuten nodig om 5 (vijf!) verdachte overlijdens in het laatste jaar aan te geven bij de politie en Lucia de B. op non-actief te zetten. Conclusie: de stapel dossiers lagen al klaar, men was alleen aan het wachten op de laatste druppel...

* Op 4 september 2001 lijkt het dat twee specialisten bewust de volgorde van falen van hart en longen bij baby Amber hebben omgedraaid, waardoor een natuurlijk overlijden door uitputting (hartfalen als gevolg van longfalen als gevolg van uitputting) gaat lijken op een onnatuurlijk overlijden door vergiftiging (longfalen als gevolg van hartfalen als gevolg van intoxicatie).

* Op 4 september 2001 heeft directeur Paul Smits uiteraard ook het IGZ moeten melden dat een calamiteit op zijn ziekenhuis zich voltrokken had. Heeft hij één calamiteit gemeld of tien? Het IGZ heeft de zaak onderzocht en geconcludeerd dat er niks aan de hand was. Geen gevaar voor de patiënten. Het rapport van IGZ is nooit bekendgemaakt aan justitie of aan wie dan ook. (Is er überhaupt een rapport geweest, of alleen een conclusie?) Heeft IGZ alleen het overlijden van Amber onderzocht, of ook de eerdere overlijdens en andere incidenten? Zo niet, waarom niet? Meulenbelt heeft het niet moeilijk om aan te kunnen geven wat de verschillende fouten waren die gemaakt werden bij de behandeling van de kinderen, die ook een factor konden zijn geweest bij hun overlijden.

Het standpunt van het IGZ (mijn correspondentie 2011 – 2012 met IGZ hierover kan ik laten zien) is dat het nu aan de media en de wetenschap is om “lessen van Lucia” te verspreiden. Echter, elke poging om vrijuit te spreken over de zaak wordt gestopt wegens dreiging van een smaadaanklacht door Haga ziekenhuis. De Nederlandse journalisten lijken niet meer geïnteresseerd te zijn in de zaak, sommige redacteuren geloven ook nog hardnekkig in hun eigen oude geschreven verhalen over de heks Lucia. De politici hebben geen interesse. De Nederlandse juristen voelen zich niet bekwaam te oordelen over de medici. Ikzelf ben een statisticus en bovendien stevig vooringenomen, niet waar?

Gevolg: over enige tijd een nieuwe zaak, Lucia de C.? Nu we de statistiek van Lucia de B. beter begrijpen is mijn statistische voorspelling dat Lucia’s onmogelijke coïncidentie van sterfgevallen en diensten zich jaarlijks voordoet ergens in Nederland. De enige ongelukkige vonken die nog nodig zijn om weer de vlam in de pan te doen oplaaien is de combinatie van een overijverige publiciteitsgevoelige directeur, een paar verzwegen medische fouten, en wat roddel en achterklap over een geschikte zondebok. Zoals elke grote vliegramp – een ongelukkige cascade van toevallige omstandigheden waar menselijke en technische fouten elkaar versterken. Echter, bij elke vliegramp wordt tot de bodem uitgezocht wat mis ging zodat na elke vliegramp het vliegen nog veiliger dan voorheen was. Hoe anders het is bij medische rampen.

De minister van justitie is in 2010 door het stof gegaan, heeft Lucia zijn excuses aangeboden voor deze grote dwaling. De Nederlandse belastingbetaler heeft de enorme kosten betaald. Vele levens zijn verwoest, vele wetenschappelijke reputaties zijn ernstig geschaad. De medische wereld kijkt de andere kant op, daar zijn geen enkele klappen gevallen! Wat vindt men hiervan?

PS. Terugblikkend op de zaak in 2010 in de tijdschrijft Delikt en Delinkwent, schrijft Ybo Burema dat hij vindt dat Paul Smits geen “valse aangifte” deed. Ik denk dat Smits, als individu, deed wat hij verstandig vond, en wat geheel in zijn karakter paste, en hij vertrouwde uiteraard op de (onvolledige) informatie die hem bereikte van zijn staf. Zijn later gedrag als directeur Maasstad ziekenhuis past ook in deze lijn. In een interview of Skipr zegt hij niets van de zaak te hebben geleerd, morgen zou hij precies hetzelfde weer doen. Ook beweert hij geen moraal te hebben – wat bij hem telt zijn de afspraken die collega’s onder elkaar maken. Als directeur dicteert hij die afspraken. Duidelijk.

Bij de instelling Juliana Kinderziekenhuis was echter wel de kennis zeer zeker aanwezig dat de aanklacht vals was. Elke betrokken arts moet drommels goed hebben geweten, lijkt mij, dat zijn eigen bijdrage in de informatievoorziening over de zaak niet helemaal volledig was. Maar – op een enkeling na die een protestbrief aan Justitie schreef – vertrouwde hij of zij wel op zijn intuïtie en de mening van zijn collega’s. Dus als de aangifte gedaan werd door de rechtspersoon JKZ was het wel degelijk een valse aangifte.

Afijn, dit is mooi iets voor de rechtsgeleerden om uit te zoeken, ook al zal de huis tuin en keuken oordeel evident zijn: valse aangifte.

PPS. Laten we als werkhypothese dus stellen: de zaak Lucia de B. is ontstaan uit een onbewuste samenzwering van artsen en managers waarbij de “normale” medische missers die van dag tot dag plaatsvinden samengesmeed zijn tot de actie van een seriemoordenaar, de markante verpleegster waarover zoveel roddel was geweest en wie tegelijkertijd met de aangiftes aan justitie en inspectie op non-actief is gesteld. Als dat het inderdaad het geval was, zou politie, advocaten, aanklagers, rechtbank, hof, dat door moeten hebben gehad? Wel is de laatste tien jaar veel meer openbaar bekend over het cultuur van verzwijgen van medisch fouten in de medische wereld. Ook is het IGZ in opspraak gekomen. Wetenschappelijk onderzoek toont aan dat er jaarlijks in Nederlandse ziekenhuizen rond de 2000 vermijdbare overlijdens zijn, veroorzaakt door medische fouten die door de behandelaars ook als zodanig bekend zijn. Dat is gemiddeld één per twee weken per ziekenhuis. (En in andere landen, niet anders). Het verlies van levensjaren is uiteraard misschien niet heel groot: het gaat veelal om ernstig zieken die anders later ook zouden zijn overleden. Wat schrijnend is, is dat de overgrote meerderheid ervan niet erkend wordt aan de families van de patiënten en wellicht ook niet binnen het ziekenhuis bij collega’s en leiding. Een ziekenhuis is een groot dak waaronder een groot aantal zelfstandige ondernemingen opereren, en het is niet automatisch in ieders belang aan vrije informatie uitwisseling te doen – noch tussen specialisten onderling, noch tussen specialisten en directie.

Pas sinds 2012, in een nieuwe convenant tussen verzekeraars en artsen, is het een Nederlandse medisch specialist toegestaan verontschuldigingen aan te bieden aan (familie van) patiënten zonder daarmee automatisch juridisch aansprakelijkheid te erkennen. Deskundigen spreken echter van een “doekje voor het bloeden”.

 

We kunnen hopen dat bij de aankomende zaak Lucia de C., de heren in zwarte toga’s wat minder goedgelovig zullen zijn ten opzichte van de verhalen van hun collega’s in witte jassen.

Richard Gill