We hebben 290 gasten online

Deel 7 TBS Minder praten, meer slikken

Gepost in Publicaties

Minder praten, meer slikken.

TBS Hjalmar van Marle wil veroordeelde verkrachters met tbs tegen hun wil medicijnen geven

Hieke Jippes in NRC 7 februari 2004

 
 
 
Minder praten, meer slikken
 
Hieke Jippes
 
Hjalmar van Marle wil veroordeelde verkrachters met tbs tegen hun wil medicijnen geven
 
De pas benoemde tbs-hoogleraar Hjalmar van Marle heeft de softe aanpak van de jaren zeventig ver achter zich gelaten. De beste manier om hardnekkige recidivisten aan te pakken, zegt hij nu, is een gedwongen behandeling met medicijnen. `Jammer van de inbreuk op de privacy.'
 
Het is Hjalmar van Marle niet ontgaan: de vele kritiek op het systeem van tbs. En een deel van de kritiek deelt hij. Er zitten te veel onbehandelbare tbs'ers in de klinieken en de behandeling slaat te vaak niet aan. Maar de nieuwe hoogleraar forensische psychiatrie in Rotterdam blijft geloven in de tbs, waarbij gestoorde criminelen na hun celstraf veroordeeld worden tot verblijf en behandeling in een gesloten psychiatrische kliniek. Alleen kan de groep behandelbare criminelen sneller en zorgvuldiger geselecteerd worden en moet de methode worden veranderd: meer tbs'ers moeten onder dwang behandeld worden met medicijnen.
 
Hjalmar van Marle (53) geldt als dé tbs-deskundige van Nederland. In de jaren tachtig was hij zes jaar directeur van de Van Mesdag-kliniek in Groningen. Hij was ook geneesheer-directeur van het Pieter Baan Centrum in Utrecht en tot voor kort adviseur van het ministerie van Justitie. Vorige maand hield hij zijn oratie als hoogleraar forensische psychiatrie aan de Erasmus Universiteit in Rotterdam. Zijn leerstoel is - uniek in Nederland - verbonden aan twee faculteiten: die van de rechtsgeleerdheid èn die van de geneeskunde. Daarmee is de forensische psychiatrie in Van Marle's ogen precies waar zij thuishoort: in het verlengde van het justitiële apparaat, maar vooral een onderdeel van de medische wetenschap.
 
Een tbs'er, zegt Van Marle, is een patiënt. Een apart soort psychiatrische patiënt, die zo agressief is dat hij een roofoverval, verkrachting of moord heeft begaan terwijl hij daarvoor niet of niet geheel toerekeningsvatbaar is. De rechter heeft hem in aansluiting op zijn celstraf veroordeeld tot tbs. In de acht Nederlandse tbs-klinieken verblijven ongeveer 1.200 patiënten. Uit onderzoek blijkt dat ongeveer twintig procent van de tbs'ers na jarenlange behandeling toch weer een zwaar misdrijf begaat. Vooral deze groep bezorgt de tbs haar slechte naam.
 
De forensische psychiatrie erkent inmiddels dat zij niet alles vermag. ,,Het geloof dat we iemands hele persoonlijkheidsstructuur konden veranderen - zoals we dat in de jaren zeventig in de Van Mesdag bijvoorbeeld probeerden - dat hebben we al lang verlaten'', zegt Van Marle. Erkend onbehandelbare patiënten wonen nu op speciale long stay-afdelingen, waar behandeling bijzaak is. Maar volgens Van Marle verblijven in de tbs-klinieken nog te veel mensen die er niet thuishoren. ,,Sommige patiënten uit mijn begintijd in de Van Mesdag-kliniek, eind jaren zeventig, kom ik nu nóg tegen in de tbs. Achteraf bezien wist ik van die mannen in het begin al: die wíllen helemaal niet behandeld worden.'' Deze groep, waarvan hij niet precies weet hoe groot die is, hoort volgens hem eigenlijk thuis in de gevangenis. ,,Het gaat om mensen met een persoonlijkheidsstoornis, die per definitie niet of moeilijk met medicijnen te behandelen is. Als zij ook alle therapie weigeren, zou de minister hen moeten kunnen terugplaatsen in de gevangenis. Als ze later dan toch nog hulp willen, kun je alsnog plaatsing in een kliniek overwegen. Maar onbehandelbaar zijn, wel een behandelplaats bezet houden en met een schijnaanpassing naar buiten gaan, dat kan niet meer.'' Daarvoor zijn de wachtlijsten voor tbs ook te lang. Op dit moment wachten 185 veroordeelden in de gevangenis op een plaats.
 
Door het voortschrijdend inzicht in de forensische psychiatrie is volgens Van Marle goed te voorspellen welke patiënten behandelbaar zijn en welke niet. Onderzoek in met name de VS en Canada heeft volgens hem een aantal `risicotaxatie-instrumenten' opgeleverd, waarmee nauwkeurig kan worden vastgesteld wie in herhaling zal vervallen, en onder welke omstandigheden. Van Marle zou graag zien dat de behandelbaarheid al wordt vastgesteld vóór iemand voor het eerst voor de rechter komt. ,,Die kan die wetenschap dan laten meewegen in zijn vonnis.''
 
Van Marle - netjes gesteven en gestreken, goed bijgehouden snor, afgemeten opstelling - was negentwintig jaar toen hij zijn tbs-carrière begon in de Van Mesdag-kliniek, in die tijd een internationaal voorbeeld van de psychotherapeutische aanpak. Anno 2004 ziet hij ook heil in dwangbehandeling met medicijnen, en vindt hij zelfs dat deze vaker zou moeten worden toegepast. Wettelijk is het alleen toegestaan als er ernstig gevaar dreigt voor het personeel van de kliniek. Van Marle zou graag zien dat dit criterium wordt verruimd. ,,Een pedoseksueel, bijvoorbeeld, bagatelliseert zijn aandoening en neemt dus uit vrije wil geen medicijnen. En je kunt hem niet dwingen omdat hij binnen de kliniek geen gevaar is voor zijn omgeving. Je zou de mogelijkheid moeten hebben ook medicijnen toe te dienen met het oog op gevaar in de toekomst, buiten de kliniek. Als de diagnose goed is gesteld, is er voor veroordeelden met seksuele dwanggedachten met medicijnen veel te doen. Sommigen zouden zo weer prima kunnen functioneren in de maatschappij. Aan de hand van bloedtesten kun je het medicijngebruik controleren.''
 
Ook bij psychotici zou vaker dwang kunnen worden toegepast, vindt Van Marle. ,,Ook bij die patiënten is het grootste probleem hoe je ze zover krijgt dat ze hun medicijnen slikken. Nederland is het enige land in West-Europa waar - sinds de invoering van de Wet BOPZ [Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen] in 1994 - gedwongen opname niet automatisch gevolgd wordt door gedwongen behandeling. Je moet dat natuurlijk ook niet in het wilde weg doen, zoals vroeger onder de Krankzinnigenwet, maar met goede protocollen zou het mijns inziens wel weer vaker moeten kunnen.''
 
Zwakke broeders
 
Ondanks zijn veranderde visie is Van Marle's geloof in de psychiatrie ongebroken. Uit onderzoek van deze krant bleek onlangs dat de acht Nederlandse tbs-klinieken bij wijze van experiment 157 patiënten buiten de kliniek behandelen - zonder dat daar een wettelijke basis voor bestaat. De tbs'ers leven soms in een besloten woongemeenschap, soms zelfstandig op een flatje met alleen verplichte huiscontrole, vaak zonder dat de naaste omgeving - een enkele autoriteit uitgezonderd - het weet.
 
Van Marle ziet er weinig bezwaar in. ,,Het gaat maar om een ding: wat werkt? Het blijkt te werken dat een groep tbs'ers de dingen die hun worden bijgebracht niet pas leren toepassen aan het eind van hun behandeling, maar al eerder. Onder meer en minder streng toezicht. Dit experiment is tot nu toe goed gegaan omdat het gebaseerd is op de goed onderzochte ervaringen van onze collega's aan de overkant van de Atlantische oceaan.'' Volgens Van Marle zou de behandeling van tbs-patiënten veel meer geïntegreerd kunnen worden met die in de `gewone' psychiatrie. Eén enkel hecht netwerk van opvang en controle, vindt hij, zou zich bezig moeten houden met zowel niet langer gevaarlijk geachte delinquenten als andere psychiatrische patiënten. Waarbij, onder verantwoordelijkheid van de officier van justitie, de delinquente psychiatrische patiënt meteen weer achter gesloten deuren belandt als hij in de ogen van zijn controleurs-behandelaars buiten de kliniek de grenzen van het voorgeschreven gedrag overschrijdt.
 
Aan de Erasmusuniversiteit wil Van Marle onderzoek gaan doen naar `het grijze gebied' tussen justitie en de psychiatrie. De ene dader wordt behandeld als een psychiatrische patiënt die een delict pleegt en de ander is in de eerste plaats een misdadiger, vanwege zijn bewezen gewelddadigheid, en komt terecht in de tbs. ,,Bij de tbs'ers is er een aaneenschakeling van processen in de hersenen tot en met omgevingsfactoren, die voor die gewelddadigheid zorgt. Ik wil een goede onderzoeksschool opbouwen waarin wordt bestudeerd wat de externe factoren zijn die op de hersentoestand van een psychiatrische patiënt invloed uitoefenen, zodanig dat hij tot geweld overgaat. Is het drugsgebruik? Heeft het te maken met familieleden? Werd er iets in werking gezet toen hij zich bedreigd voelde in de tram? We weten het niet.''
 
Maar hij heeft wel een idee. ,,Vanaf 1987 is de criminaliteit in ons land explosief gestegen. Dat heeft alles te maken met drugs. Het aantal tbs-patiënten is navenant omhooggegaan. Meer psychiatrische klinieken zijn gesloten, meer kwetsbare figuren zijn op straat gekomen, meer zwakke broeders lopen de kans terecht te komen in een subcultuur van drugs en agressie zonder dat één zorgverlener er ook maar een vinger achter krijgt. `Zorgwekkende zorgmijders' heet dat in Nederland. Zeker is: 70 procent van de tbs'ers heeft te maken gehad met drugs tijdens het delict, 40 procent van de tbs'ers is verslaafd geweest aan drugs.''
 
Om de gewelddadigheid van patiënten beter te kunnen onderzoeken heeft Van Marle nog veel meer gegevens nodig, vooral ook over agressieve psychiatrische patiënten buiten de tbs. ,,Iemand die zich aanhoudend agressief opstelt, die onder invloed is van drugs, maar bij wie het zover niet komt dat hij iemand iets ernstigs aandoet, die komt niet in de tbs terecht. Over hen zou ik veel meer willen weten. Zijn er overeenkomsten met tbs'ers in de aard van hun stoornis? Zijn er verschillen? Liggen die bijvoorbeeld in de mensen met wie ze optrekken? Waarom komen vrouwen in het algemeen eerder in het psychiatrische traject terecht en mannen, in soortgelijke omstandigheden, in het strafrecht?''
 
Zulke gegevens zou hij willen vastleggen in een register. Ook al omdat uit onderzoek blijkt dat 70 procent van de tbs'ers vóór hun delict al in aanraking is geweest met de geestelijke gezondheidszorg, en 40 procent al eens gedwongen opgenomen was. Probleem voor zo'n benadering is dat het dossier van tbs'ers bij justitie ligt en dat van (nog) niet-tbs'ers bij de geestelijke gezondheidszorg. ,,Die gegevens zouden eindelijk eens aan elkaar moeten worden gekoppeld. Alleen zo kun je iemands criminele carrière zichtbaar maken.'' Jammer van de inbreuk op de privacy. ,,Maar in de stad van Opstelten en Pim Fortuyn moet zulk onderzoek mogelijk zijn.''
 
Twee weken leuren
 
De samenwerking tussen psychiatrie en justitie is de afgelopen jaren al sterk verbeterd, zegt Van Marle. ,,Vroeger was de psychiatrische patiënt heilig en daar moest het OM van afblijven - en omgekeerd. Als forensisch psychiater of psycholoog, die toezicht hield op een vervroegd in vrijheid gestelde tbs'er, moest je soms wel twee weken leuren bij het OM om iemand van wie je dacht dat die weer gevaarlijk werd op tijd gedwongen opgenomen te krijgen. Nu, varend op de golven van de gevoelens van onveiligheid bij het grote publiek, gaat dat wat soepeler.''
 
Van Marle verwacht daarom dat het openbaar ministerie (OM) - het schakelpunt tussen strafrecht en openbare geestelijke gezondheidszorg - gevoelig zal zijn voor zijn benadering. Ook op lokaal niveau wil justitie af van zachte heelmeesters. ,,Hier in Rotterdam bestaan grote problemen en de wil is er om die op te lossen. Het OM is al bezig een aantal persistent lastige figuren én in het recht én in de gezondheidszorg in kaart te brengen: chronische drugsverslaafden, criminele jeugd, criminele allochtonen en veelplegers. Als die één dossier hebben dat én door het OM én door de gezondheidszorg wordt bijgehouden en wederzijds kan worden ingezien, dan krijg je niet meer dat je elke keer weer het wiel moet uitvinden als zo iemand bij je langs komt. Want dan wéét je dat hij net is weggelopen uit het Deltaziekenhuis of dat hij diezelfde dag al problemen heeft gehad op het politiebureau. En dan kun je hem gericht aanpakken.''
 
Mister tbs
Hjalmar van Marle werd in 1950 geboren in Zwolle.
1968-1974 studie geneeskunde, Rijksuniversiteit Groningen
1974-1979 specialisatie psychiatrie
1976-1984 opleiding tot psychotherapeut
1981 opleiding tot psychoanalyticus
1979-1990 werkzaam bij Van Mesdag-kliniek te Groningen
1984-1990 geneesheer-directeur van Van Mesdagkliniek
1990-1996 geneesheer-directeur van de psychiatrische observatiekliniek van Justitie, het Pieter Baan Centrum te Utrecht
1996-2003 psychiatrisch adviseur van ministerie van Justitie en van de Pompekliniek in Nijmegen
1991-2003 bijzonder hoogleraar forensische psychiatrie aan de Katholieke Universiteit Nijmegen
1992-2002 psychotherapeut bij Van der Hoevenkliniek in Utrecht
2003 hoogleraar forensische psychiatrie aan Erasmus Universiteit Rotterdam